БОЛКА ПРИ РАКОВИ ЗАБОЛЯВАНИЯ - КАК ДА СПРАВИМ С ТОВА?

Болката възниква предимно, когато ноцицепторите са раздразнени, предавайки усещането по нервните влакна до гръбначния мозък. Импулсът преминава през подкоровите центрове и се оценява в чувствителната област на кората. В същото време различни други структури, отговорни за паметта и емоционалното възприятие, също участват в анализа и оценката на болковия импулс.Централната сенсибилизация е от голямо значение за формирането на хронична болка. Противоболковата система действа чрез потискане на активността на интерневроните (междинни нервни клетки) в дорзалните рога на гръбначния мозък. Противоболковите стимули могат да идват от предния цингуларен кортекс, амигдалата, хипоталамуса, с участието на сивото вещество в близост до церебралния акведукт и ядрата на продълговатия мозък.

Класификация и етапи на развитие на болката

Класификацията на болката може да се извърши по няколко критерия:

1️⃣по зона на болка:

• местна (глава, стомах, крайници и др.);
• генерализирана;

2️⃣по отношение на органа или системата, която причинява болка (нервна система, опорно-двигателен апарат, стомашно-чревен тракт и др.

3️⃣според продължителността на болката:

• пароксизмална;
• постоянна;
• ремитирана с периоди на затихване;

4️⃣по общо време на съществуване на болката:

• остра;
• хронична (която продължава повече от 3-6 месеца);

5️⃣според тежестта на болковия синдром:

• умерена;
• средно аритметична;
• тежка;

6️⃣по механизъм на развитие:

• ноцицептивна;
• невропатична.

►Ноцицептивната болка възниква, когато тъканта е увредена с дразнене на тънките А и С нервни влакна (ноцицептори). Тя може да бъде соматична и висцерална.

Ноцицептивната соматична болка възниква, когато ноцицепторите в мускулите, скелетните кости или кожата са раздразнени. Тази болка най-често е локализирана. Тя може да бъде периодична или постоянна, по характер - тъпа, остра, натискаща, пулсираща, дърпаща, пробиваща, гризеща, спукваща и др.

Ноцицептивната висцерална болка възниква поради дразнене на ноцицепторите в органи със значителна симпатикова инервация (кухи органи или гладки мускули). Обикновено то е дифузно, по-малко локализирано, често тъпо, хронично с епизоди на засилване и често се описва като притискане, дърпане, спазми.

►Невропатичната болка е следствие от заболяване или увреждане на соматосензорната нервна система (с първично увреждане на периферните нерви или поради увреждане на централната нервна система). Може да придружава ноцицептивни болкови синдроми или да бъде независим - болка след ампутация, синдром на болка с развитие на невропатия по време на химиотерапия, в резултат на засягане на нерва в тумора, с вирусни инфекции, засягащи нерва (например, постхерпетични невропатии) и диабетна полиневропатия. Чувствителността на кожата в областта на такава болка обикновено е намалена и като правило е придружена от парестезия и хиперпатия (появата на неприятни или болезнени усещания при най-малкото докосване - например при носене на дрехи и др.).

Усложнения на болката в онкологията

Усложненията на синдрома на хроничната болка са до голяма степен свързани с прогресията и усложненията на основното заболяване и лекарствената терапия.

▶️Употребата на наркотични аналгетици може да доведе до запек, гадене, сънливост, формиране на физическа, по-рядко психическа зависимост, а в редки случаи на предозиране - понижаване на кръвното налягане и респираторни нарушения.

▶️Инвазивните методи за лечение на болка също имат свои собствени усложнения, специфични за всеки тип процедура или операция. Липсата на достатъчен контрол на болката води до понижено качество на живот, нарушения на съня, депресия , нарушена социализация и др.

Синдромът на болката, заедно с други усложнения на рака (умора и емоционално изтощение) може да причини екзистенциален стрес за пациента. Пристъпите на болка водят до безпокойство у пациента поради страх от повторение на болката. Поради тази причина е важна психотерапевтичната подкрепа за пациенти със синдром на болка. 

Диагностика на болка в онкологията

Болката е субективно усещане на пациента, което не може да бъде оценено чрез инструментални или лабораторни изследвания, които могат да оценят само възможните причини за болка, но не и интензивността и толерантността на болката от пациента.

Основният инструмент за диагностициране на болката остава разговор с пациента, който ни позволява да се изясни индивидуалния характер на синдрома на болката. За оценка на степента на болката се използва визуална аналогова скала за болка.

В допълнение към скалата на болката има голям брой скали за оценка на качеството на живот и синдрома на болката, като Pain Detected, QLS и други, които ви позволяват да допълвате информацията, получена от визуалната аналогова скала и от думите на пациента .

Оценката на болката може да бъде директна (от пациента) или индиректна (въз основа на поведение, психологическа оценка). Проучват се и възможностите на магнитния резонанс за оценка на болката. Използват се методи на функционален ЯМР, ЯМР перфузия и оценка на промените в обема и плътността на сивото и бялото вещество в областите, участващи в усещането за болка. С помощта на трактография се оценяват броят и зоните на връзки в бялото вещество на мозъка.

Електроенцефалографията се използва за оценка на функционалната активност на мозъка и образуването на патологични връзки. Голям брой мозъчни центрове (като инсула, цингуларен кортекс, сензомоторна кора, таламус, сиво вещество на церебралния акведукт и locus coeruleus) със сложни връзки помежду си и с други области на мозъка участват в оценката и развитие на синдром на хронична болка.

Към днешна дата не е формирана недвусмислена интерпретация на информацията, получена с помощта на ЯМР и ЕЕГ за връзката на всички тези структури, и това все още не се използва в рутинната практика.

Лечение на болка в онкологията

Според Световната здравна организация и клиничните указания, медикаментозното лечение на болката включва триетапен режим.

Употребата на ненаркотични аналгетици (неопиоиди) е първият етап от лечението на хронична болка с лека до умерена интензивност. Лекарства, използвани на този етап: аспирин, парацетамол и други аналгетици-антипиретици. На този етап възникват ограничения на терапията поради страничните ефекти на лекарствата и наличието на „таван“ на облекчаване на болката (по-нататъшното увеличаване на дозата на лекарството вече не засилва аналгетичния ефект).

Вторият етап се характеризира с повишена болка, въпреки увеличаването на дозата на лекарствата в първия етап. Слабите опиати, предписани на този етап, включват кодеин или трамадол. Тези лекарства се предлагат в различни форми на освобождаване, които са удобни за употреба от пациента (капсули, капки, супозитории и ампули).

По-нататъшното засилване на болката и недостатъчен ефект от лечението налага използването на лекарства от третия етап - бупренорфин, морфин. Формите на освобождаване също могат да бъдат различни - ампули, таблетки, сублингвални таблетки, супозитории, пластири.

Въпреки това, дори спазването на препоръките не решава всички проблеми, свързани с лекарствената терапия, като например развитието на толерантност (резистентност) към лекарствата и появата на физическа зависимост от тях. Появата на психическа зависимост при използване на адекватно подбрана терапия с наркотични аналгетици е много по-рядка, но все пак е възможна. Някои проблеми могат да бъдат решени чрез комбиниране на лекарства и добавяне на допълнителна терапия - лекарства като кортикостероиди, антидепресанти, антиконвулсанти.

Според СЗО около 20-30% от пациентите все още не получават достатъчно облекчаване на болката дори при адекватна терапия. В тази връзка изглежда разумно да е необходим интегриран подход към пациентите с болков синдром, който да включва и инвазивни методи за лечение на болката - т.нар. пункционни интервенции, до открити неврохирургични интервенции. Специалист по овладяване на болката също трябва да бъде включен в лечението на такива пациенти - това може да бъде неврохирург с квалификация по овладяване на болката и/или анестезиолог).

Докато лекарствената болкоуспокояваща терапия има системни препоръки и може да се извършва в необходимата степен, интервенционалното (с помощта на хирургични манипулации) лечение на болката все още не е получило достатъчно практическо развитие.

Превантивно, както и по време на лечението, химиотерапията и лъчетерапията се препоръчва употребадата на витамин Б-17 Амигдалин, който действа благоприятно на организма в онкологични заболявания

Интервенционални лечения на болка

Интервенционалните терапии включват:

1️⃣химическа невромодулация (въвеждане на аналгетици в епидуралното пространство или цереброспиналната течност - така наречените "морфинови помпи");
2️⃣електрическа невромодулация (електрическа стимулация на мозъчните ядра, проводници на болкова чувствителност на гръбначния мозък, периферни нерви);
3️⃣невролиза (разрушаване) на периферни нерви и плексуси (соларен, горен хипогастрален, азигосен ганглий) чрез химични или радиочестотни методи;
4️⃣операции за пресичане на пътища на чувствителност към болка;
5️⃣деструктивни операции върху центровете за чувствителност към болка на мозъка.

Химична невромодулация

Същността на този метод на лечение е да се достави лекарството възможно най-близо до зоната на неговата активност.

При епидурално приложение анестетично лекарство се инжектира в гръбначния канал в пространството над мембраните на гръбначния мозък с помощта на специални системи. Този метод не позволява значително намаляване на дозата на лекарството в сравнение с инжектирането или пероралното приложение; системният ефект на лекарството върху тялото остава поради абсорбция от епидуралното пространство и има относително висок риск от възпалителни усложнения.

При субарахноидално приложение лекарството се инжектира директно в цереброспиналната течност с помощта на специални помпи, което позволява (използвайки примера на морфин) да се намали дозата на лекарството до 300 пъти в сравнение със системното приложение. Настоящите практически ограничения за използването на морфинови помпи обаче не могат да отговорят на нуждите на всички нуждаещи се пациенти.

Възможните усложнения от този тип лечение могат да включват: 

• хормонални нарушения;
• възпалителни усложнения, дължащи се на чуждо тяло (помпа);
• гранулом в областта на катетъра на помпата, което затруднява освобождаването на лекарството през катетъра;
• при използване на опиоидни аналгетици може да се появи повишена чувствителност с неприятно болезнено усещане;
• при използване на опиоидни аналгетици може да се появят неволни тръпки в крайниците;
• при използване на високи дози опиоидни аналгетици е възможно блокиране на дихателния център.

Някои от тези усложнения могат да бъдат решени с помощта на нови лекарства, например, като зиконотид, който е изследван през последните години, който не е свързан с опиатите и има по-малък риск от пристрастяване и блокиране на дихателния център. Това лекарство обаче има и значителен брой странични ефекти, които също ограничават употребата му.

Електрическа невромодулация

Тази процедура се състои в електрическа стимулация на периферния нерв, пътищата за чувствителност към болка на гръбначния мозък или стимулация на редица мозъчни центрове (ядрото на таламуса, сивото вещество на мозъчния акведукт, двигателната кора). Такава електрическа стимулация има сложен и не напълно разбран механизъм на действие, но за по-лесно разбиране можем да кажем, че намалява проводимостта на болковите импулси към центровете за чувствителност към болка на мозъка или променя усещането за болка при стимулиране на центрове в мозъка.

Невролиза на периферни нерви и автономни плексуси чрез химични или радиочестотни методи

Невролизата на периферния нерв се извършва:

• с развитието на болка в областта на един сензорен нерв;
• със смесена инервация на нерва (сензорна и двигателна), когато загубата на движения, причинена от този нерв, няма значение за пациента (например един междуребрен нерв), или когато движенията в тази област вече са загубени поради подлежащите заболяване.

Невролизата на автономните нервни плексуси е подходяща при пациенти с ноцицептивна висцерална болка в онкологията на коремните и тазовите органи. Техниката е максимално щадяща за пациента и се извършва чрез пункция под рентгенов контрол, по-рядко се използва ултразвукова или ЯМР навигация.

Операции за пресичане на пътища на чувствителност към болка

Същността на операциите е да се пресекат пътищата, водещи болковата чувствителност от източника на болка до анализиращите центрове на мозъка на нивото на гръбначния мозък или мозъчния ствол.

1 - средна миелотомия; 
2 — разрушаване на зоната на навлизане на коренчето на задния сензорен нерв в гръбначния мозък (DREZ-отомия); 
3 — кордотомия; 
4 - спиноталамичен тракт (пътища на чувствителност към болка); 
5 - кортикоспинален тракт (проводник на двигателни импулси); 
6 - заден (чувствителен) нервен корен; 
7 - преден (двигателен) нервен корен

Средната миелотомия се състои в пресичане на пресечната точка на спиноталамичния тракт и се използва в случай на двустранна болка в средата (онкология на гръдния кош, коремната кухина, долните крайници) или мултифокални лезии на долната половина на тялото.

DREZ-otomy се използва за облекчаване на едностранна болка в крайник (при рак, нараняване на нервните коренчета, инервиращи крайника с тежка дисфункция на крайника).

Кордотомията включва разрязване на спиноталамичния тракт. Може да се извърши както минимално инвазивно - чрез пункция под контрола на компютърен томограф на горно цервикално ниво, така и като отворена операция на торакално ниво. Кордотомията се използва за лечение на синдром на едностранна ноцицептивна соматична болка. Използването на двустранна кордотомия на цервикално ниво е възможно, но има по-висок риск от респираторни нарушения.

Деструктивни операции върху центровете за чувствителност към болка на мозъка

Най-типичната операция е стереотаксичната двустранна цингулотомия, която може да се използва при повечето болкови синдроми. Това променя централното възприемане на болката и също така произвежда известен антидепресивен ефект, което улеснява понасянето на остатъчната болка и подобрява качеството на живот.

Решението за възможността за хирургично лечение и вида на операцията се взема окончателно от неврохирурга след оценка на състоянието на пациента, медицинска история, прегледи и съгласувано с основния лекуващ лекар на такъв пациент (онколог).

Прогноза. Предотвратяване

Прогнозата на пациентите с ракова болка се определя преди всичко от хода на основното заболяване. Предотвратяването на развитието на болкови синдроми при раковата патология е трудно и обикновено се състои в следното:

✳️провеждане на адекватна терапия в съответствие с принципите на лекарствената терапия:
✳️приемайте лекарства по график, а не по желание;
✳️започнете лечение с ненаркотични аналгетици с допълнителен преход, ако е необходимо, към слаби и след това към силни опиати;
✳️стриктно спазване на дозите и режимите на дозиране;
✳️приемането на лекарства през устата трябва да се извършва възможно най-дълго - това е най-удобният начин за пациента да приема лекарства, особено у дома;
✳️лекарства с плацебо ефект не трябва да се използват за лечение на болка при пациенти с рак;
✳️интегриран подход към управлението на пациента - навременна операция в максимална степен, предписване на лъче- и химиотерапия, правилна медикаментозна болкоуспокояваща терапия, участие на неврохирург в оценката на трудно овладяемите болкови синдроми, психологическа и социална рехабилитация.

Хранителна диета за пациенти с рак

В чуждестранните клиники на пациента се обръща специално внимание, което включва, наред с други неща, избора на правилната диета, която ще насърчи доброто здраве и ще повиши устойчивостта на организма. В същото време лекарите внимателно следят промените в здравето и, ако е необходимо, коригират приема на храна.

Необходима е балансирана и рационална диета за онкология, независимо от етапа на развитие на заболяването при пациента. Диета за рак помага за подобряване на цялостното благосъстояние, поддържане на нормално телесно тегло, регенериране на здрави клетъчни структури след химиотерапия и радиация , поддържа баланса на хранителните вещества и правилния им метаболизъм, както и предотвратява появата на огнища на инфекция и възпаление и изтощение.

• осигуряване на добро функциониране на имунната система;
• неутрализиране и отстраняване на разпадните продукти на злокачествени тумори от тялото (детоксикация);
• стимулиране на прилив на жизненост и енергия за активна борба с рака;
• осигуряване на правилното функциониране на критичните органи, особено на бъбреците, черния дроб и чревния тракт;
• в допълнение към основното лечение с доставка на естествени вещества, които могат да забавят растежа на тумора.

Менюто е съставено от следните здравословни продукти:

✅Смята се, че жълтите, оранжевите и червеникаво-оранжевите плодове и зеленчуци съдържат каротеноиди, които имат благоприятен ефект срещу рака. На първо място, това са: кайсии, цитруси, моркови, домати, тиквички. Бета-каротин, лутеин, ликопен подобряват имунитета и защитават клетъчната структура от радиация.
✅При увреждане на черния дроб храненето трябва да е частично, без мазни и тежки храни и да включва достатъчно количество витамини, лесно смилаеми протеини, микроелементи и фибри.
✅Броколите, репичките, карфиолът и брюкселското зеле, ряпата  са класифицирани като кръстоцветни зеленчуци, които съдържат индол, активен елемент, който помага за прочистването на черния дроб и неутрализиране на вредните химически фактори.
✅Някои сортове зелени растения са богати на хлорофил, така че включването им в диетата при рак помага срещу анормални елементи и микроби. Такива представители включват синьо-сини и едноклетъчни зелени водорасли, зелен грах и горчица, издънки от глухарче, зеле и листа от коприва.
✅Зеленият чай е известен с разнообразните си укрепващи свойства.
✅Ананасът, броколите и чесънът имат антитуморен ефект и стимулират детоксикацията. Те намаляват вероятността от развитие на нитрозо-индуцирана онкология.
✅При рак на гърдата се препоръчва увеличаване на приема на витамин D, трици, пълнозърнести зърнени храни и техните кълнове, боб и трици.
✅Елаговата киселина, която предотвратява окисляването в клетъчните мембрани и се счита за добър антиоксидант, се съдържа в: малини, грозде, ягоди, ягоди, нар, боровинки.
✅Плодовете и зеленчуците със син, червен или лилав цвят включват антоцианидини - антиоксиданти, които активират защитните сили на организма, намаляват ефектите на свободните радикали, вирусни агенти и канцерогени и премахват вещества, включително продукти на химично разпадане и вредни елементи. Представители на тази група са: синьо зеле, череши, цвекло, различни видове грозде, къпини, боровинки.
✅Ако имате рак на панкреаса, не можете да ядете някои здравословни храни. Например фурми, банани и грозде. Ефективен ефект ще имат нискомаслените млечни продукти.
✅Учените са открили, че диета за лечение на рак, която съдържа кафяви морски водорасли (известни също като японски келп) и синьо-зелени водорасли, помага за намаляване на размера на тумора. Добър ефект имат различни прясно изцедени сокове и плодови напитки.

Диетата на пациенти с рак трябва да включва храна, която съдържа омега-3 мастни киселини. Най-добрите примери са рибеното масло и мазната морска риба. Също така важни киселини се съдържат в лененото масло и семена. Задължително е да се поддържа благоприятна микрофлора в чревния тракт. За да се гарантира това, лекарите препоръчват да включите оптимално количество аспержи, чесън, домати, лук и покълнала пшеница в ежедневната си диета. Ако трябва да предизвикате слабителен ефект, можете да използвате сини сливи. Боровинките помагат за намаляване на гнилостните процеси и ферментацията, както и натрупването на газове.

Ако имате рак, лекарите също препоръчват да включите следните храни в диетата си:

• картофи, чушки и боб;
• цариградско грозде, шипки, плодове от глог;
• ябълки, праскови;
• магданоз копър;
• елда, кафяв ориз, овесени ядки, ечемик;
• босилек, целина, спанак;
• пащърнак, леща, грах, кориандър;
• хрян, пъпеш, ряпа, патладжан, репички;
• царевица, ориз басмати, тиква;
• пшеница и нейните живи кълнове;
• морски зърнастец, червена боровинка, червено и касис, арония, червена боровинка;
• мед (има противовъзпалително, антиоксидантно и антиканцерогенно действие).