Терминът "ревматизъм" в момента се използва главно в разговорната реч -  медицинското наименование на заболяването е „ остра ревматична треска“. В общоприетото разбиране терминът "ревматизъм" неправилно се отнася изключително до заболявания на опорно-двигателния апарат.

Острата ревматична треска (ОРТ) е системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с преобладаваща локализация на процеса в сърдечно-съдовата система. Може да се появи при предразположени лица след анамнеза за тонзилит или фарингит, причинени от бета-хемолитичен стрептокок от група А .

Заболяването засяга всички обвивки на сърцето, особено миокарда ( среден мускулен слой) и ендокарда ( вътрешна обвивка) . Впоследствие клапният апарат се деформира с развитието на сърдечни заболявания и сърдечна недостатъчност .

Това заболяване е известно на човечеството отдавна. Първото споменаване на остра ревматична треска като заболяване на ставите се появява в древната китайска медицина и до 18 век ревматизмът се счита само за заболяване на ставите. Преди това лекарите смятаха, че възпалението се дължи на факта, че някаква токсична течност се разпространява в тялото. Оттук идва и името на болестта – „ревматизъм” (от гръцки rheuma – поток). Самото понятие е въведено от римския лекар и натуралист Клавдий Гален.

През 19 век френският лекар Ж. Буйо (1836) и руският професор И.Г. Соколски са първите, които описват ревматични сърдечни дефекти. Заслугите на тези учени са толкова големи в изучаването на ARF, че ревматизмът е наречен на тяхно име - болест на Соколски-Буйо .

Руският клиницист S.P. Боткин е един от първите в Русия, който повдига проблема с ARF. Той разглежда това заболяване като системно, засягащо всички органи, включително сърцето и ставите. Тогава ARF за първи път се свързва със стрептококова инфекция (ако се обърнем към тогавашната терминология, това е остър ставен ревматизъм). В същото време Боткин обръща внимание на връзката между болестта и скарлатината . Като други причини той посочва още лошото хранене, пренаселеността и неблагоприятните социално-битови условия .

Рискови фактори за развитие на ARF

Ревматизмът често се развива при млади хора и деца. Те са по-склонни да получат стрептококови инфекции. Наследствената предразположеност играе основна роля в развитието на ревматизъм. Важно доказателство за влиянието на наследствеността върху ARF може да се счита за откритието през 1985 г. на В-лимфоцитния алоантиген, открит с помощта на моноклонални антитела D8\17. Пациентите с ARF имат високо ниво на този антиген. Неслучайно ревматизъм се среща само при един от 100 души, преболедували тонзилит.

Друг фактор за развитието на ревматизъм са лошите социално-битови условия, а именно ниската температура и високата влажност в помещение, където има много хора. Такива условия могат да се наблюдават в казармите, което обяснява огнища на ревматизъм сред новобранците.

ARF и последствията от него представляват сериозен проблем за здравето и живота на хората до средата на 20 век, когато е открит пеницилинът. Млади хора, включително военнослужещи, починаха от това заболяване. През 1920-1930г. Смъртността от ARF със сърдечно засягане достига 40%, честотата на дефектите е до 75%. Благодарение на активната противоревматична работа, организационни мерки и научни постижения, до средата на 20 век заболеваемостта от ревматизъм започва да намалява, а през 80-те години на 20 век. е 5 души на 100 000 души население. Към 2007 г. първичната заболеваемост от ревматизъм е 0,016 на 1000 души от населението. В момента естеството на хода на ARF се е променило. Често заболяването протича с леки признаци на възпаление, което затруднява навременната диагноза.

Етиология

Пациентите с ARF малко преди началото на заболяването често страдат от болки в гърлото, обостряне на хроничен тонзилит или скарлатина. В кръвта на такива пациенти се регистрира повишено количество стрептококов антиген и антистрептококови антитела, което потвърждава връзката на ревматизма със стрептококова инфекция .

Симптоми на ревматизъм

Основната и в повечето случаи единствената проява на ревматизма е увреждане на сърцето, причинено от възпаление - ревматичен кардит (кардит).  При ревматичен кардит се наблюдава едновременно увреждане на миокарда и ендокарда. Това е основният синдром, който определя тежестта и изхода на заболяването 

В случай на кардит възрастните пациенти изпитват дискомфорт в областта на сърцето, прекъсвания на сърдечния ритъм и ускорен пулс. 
Може да има лек задух при усилие . При децата тази патология е по-тежка: заболяването започва със сърцебиене, задух в покой и при усилие и постоянна болка в сърдечната област. Въпреки това, според наблюденията на повечето педиатри, децата рядко имат субективни оплаквания. Само 4-5% от педиатричните пациенти съобщават за дискомфорт в сърдечната област в началото на заболяването. Но около 12% от пациентите се оплакват от умора и отпадналост, особено след училище .

При ARF е възможно да се развие ревматоиден артрит , който засяга опорно-двигателния апарат. Това е втората по честота клинична проява на ARF. Разпространението на ревматоидния артрит  варира според различни източници от 60 до 100% . Пациентите се оплакват от болки в големите стави, невъзможност за движение и уголемяване на ставите. Полиартритът може да се появи самостоятелно или в комбинация с друг синдром, най-често с кардит. Характеристика на заболяването е бързото и пълно обратно развитие при навременно прилагане на антиревматична терапия. 

Ревматичните лезии на нервната система се срещат предимно при деца. Заслужава да се отбележи такова заболяване като "малка хорея" или ревматична хорея (хорея на Сиденхам, ). Проявява се с емоционална нестабилност и бурни, хаотични, неволеви движения (хиперкинези) на горната част на торса, горните крайници и лицевите мускули.

Ревматичната хорея се среща при 12-17% от децата, като по-често се засягат момичета на възраст от 6 до 15 години . Началото е постепенно: пациентите изпитват сълзливост, раздразнителност, потрепване на мускулите на тялото, крайниците и лицето. Те се оплакват от нестабилна походка и нарушен почерк. Продължителността на хореята е от 3 до 6 месеца. Обикновено завършва с възстановяване, но при някои пациенти астеничното състояние (повишена умора, нестабилност на настроението, нарушение на съня), намален мускулен тонус и неясна реч продължават дълго време .

Пръстеновидната еритема е рядка, но специфична клинична проява на ARF. Проявява се в периода на най-голяма активност на процеса при приблизително 7-17% от децата. Пръстеновидният еритем е бледорозов обрив без сърбеж. Не се издига над нивото на кожата и се появява на краката, корема, шията и вътрешната повърхност на ръцете. Елементите на обрива изглеждат като тънък ръб, който изчезва при натискане. Диаметърът на елементите варира от няколко милиметра до ширината на детска длан. 

Подкожните ревматични възли също са рядък признак на ARF. Това са кръгли, плътни, безболезнени образувания, вариращи по размер от 2 мм до 1-2 см. Те се образуват на места с костни издатини (по спинозните израстъци на прешлените, ръбовете на лопатките) или по протежение на сухожилията ( обикновено в глезенните стави). Понякога те изглеждат като клъстери, състоящи се от няколко нодули. Често се комбинира с тежък кардит.

Допълнителните клинични прояви на ARF включват абдоминален синдром ( болка в корема) и полисерозит - възпаление на серозните мембрани на няколко телесни кухини (плевра, перикард, перитонеум и др.). Тези синдроми се развиват при деца на фона на висока възпалителна активност. Абдоминалният синдром, причинен от перитонит ( възпаление на перитонеума) , се проявява с остра дифузна болка в корема, понякога придружена от гадене и повръщане, подуване на корема, изпражнения и задържане на газове.

В допълнение към перикардита е възможно развитието на плеврит (възпаление на серозната мембрана, покриваща повърхността на белите дробове ). Плевритът може да бъде сух или ексудативен. Сухият плеврит е възпаление на плевралните слоеве с образуване на фибрин върху тях. Ексудативен - възпаление, придружено от натрупване на ексудат от различни видове в плевралната кухина. При ARF по-често се наблюдава сух плеврит. Понастоящем тази проява на ARF се наблюдава рядко. Може да бъде клинично асимптоматичен или придружен от болка при дишане, суха кашлица, понякога се чува шум от плеврално триене.

Патогенеза на ревматизма

В отговор на проникването на стрептококова инфекция, тялото започва да произвежда анти-стрептококови антитела. В същото време се образуват имунни комплекси, които циркулират в кръвта и се установяват в микроциркулаторното русло. Streptococcus синтезира токсини и ензими. 
Токсините включват:

  • стрептолизин О, който има кардиотоксичен ефект, т.е. уврежда сърцето;
  • стрептолизин S, който има артритогенен ефект, т.е. уврежда ставите.

Ензимите са хиалуронидаза, стрептокиназа и дезоксирибонуклеаза, те участват в развитието на възпалението.

Имунната система разпознава тези токсини и ензими и започва да ги атакува, но миокардът и съединителната тъкан са увредени. Най-често се засяга митралната клапа, по-рядко аортната и трикуспидалната клапа. На различни етапи на ARF възникват различни сърдечни дефекти:

❌6 месеца след началото на атаката се развива недостатъчност на митралната клапа (митралната клапа не може да се затвори напълно, което причинява обратен патологичен поток на кръвта от лявата камера към лявото предсърдие).
❌2 години след пристъпа се формира митрална стеноза - стеснение на лумена на клапния пръстен между лявото предсърдие и вентрикула, което води до нарушаване на нормалното изтласкване на кръв .

Установено е, че изходът от ревматизъм се определя от честотата на образуване на сърдечни пороци, а честотата на образуване на сърдечни пороци от своя страна зависи от тежестта на ревматичния кардит. Известно е също, че процентът на сърдечните дефекти след първичен ревматичен кардит намалява 2,5 пъти. Следователно изходът от ревматизма е станал по-благоприятен.

Класификация и етапи на развитие на ревматизъм

Съвременната класификация на ARF е приета от Асоциацията на ревматолозите  през 2003 г.  Тя се различава значително от предишните класификации на ревматизма през 1964 и 1990 г. По-специално, в съответствие с приетото ново име на заболяването, всяка повторна атака се счита за нов епизод на ARF, а не като обостряне на ревматизма като хронично заболяване. Според съвременните концепции един епизод на ARF може да завърши или с възстановяване, или с формиране на хронична ревматична болест на сърцето (ХРБС). Заслужава да се отбележи, че хроничното ревматично заболяване не може да се появи в други органи, това е само лезия на сърцето, при която се образува сърдечен порок.

Класификация и етапи на развитие на заболяването

Кодът за ревматизъм по ICD10 е 100-102.
Общи клинични интерпретации:

1️⃣остра ревматична треска - тоест нова;

2️⃣рецидивираща ревматична треска - възникнала след предишен пристъп на остър респираторен синдром.

3️⃣общи клинични явления (възможни клинични прояви на ARF):

4️⃣основни клинични явления: артрит, хорея, кардит, пръстеновидна еритема, ревматични възли;

5️⃣допълнителни клинични явления: артралгия, абдоминален синдром, треска, серозит.

6️⃣резултат:

7️⃣възстановяване;

8️⃣хронична ревматична болест на сърцето.

Според класификацията има няколко етапа на нарушения на кръвообращението:

❇️Етап I (първоначален) - недостатъчност на кръвообращението се проявява само по време на физическа активност. Пациентът изпитва задух, учестен пулс и умора. В покой тези симптоми не се наблюдават. Хемодинамиката не е нарушена.

❇️Етап II (тежък) - продължителна циркулаторна недостатъчност, придружена от хемодинамични нарушения (стагнация в белодробната и системната циркулация). Признаците се появяват в покой.
❇️Етап IIA - в покой, симптомите на циркулаторна недостатъчност са умерено изразени. Хемодинамичните нарушения се наблюдават само в един от отделите на сърдечно-съдовата система (в системното или белодробното кръвообращение).
❇️Стадий IB - характеризира се с тежки хемодинамични нарушения, засягащи цялата сърдечно-съдова система (както системното, така и белодробното кръвообращение).
❇️Етап II (окончателен, дистрофичен) - проявява се със сериозни хемодинамични нарушения, устойчиви промени в метаболизма и необратими увреждания на структурата на органите и тъканите.

Според класификацията на New York Heart Association има няколко функционални класа (FC):

  • 1 ФК - пациентът е прекарал или има сърдечно заболяване, но физическата му активност не е ограничена. Обичайното физическо натоварване не води до слабост, сърцебиене, задух или ангинозна болка (притискаща или стискаща болка в областта на сърцето) .
  • 2 ФК - пациентът изпитва леки затруднения с физическа активност. В покой състоянието на пациента е нормално, но при нормална физическа активност се появяват слабост, сърцебиене, задух или ангинозна болка.
  • 3 ФК - пациентът има сърдечно заболяване, което значително ограничава физическата му активност. Пациентът се чувства комфортно само в покой. При незначително усилие се появяват слабост, сърцебиене, задух или ангинална болка.
  • 4 FC - дори при минимална физическа активност пациентите изпитват дискомфорт. Прояви на сърдечна недостатъчност и стенокарден синдром могат да се появят в покой .

Усложнения на ревматизма

Усложнения на ARF: дълбока венозна тромбоза , белодробна емболия , застойна сърдечна недостатъчност, инфекциозен ендокардит, ритъмни и проводни нарушения.

▶️Белодробната емболия е животозастрашаващо състояние, при което кръвен съсирек се откъсва от вените на долните крайници или от лявото предсърдие и запушва цялата белодробна артерия (настъпва смърт) или нейните малки разклонения (в този случай прогнозата е по-благоприятна ).

▶️Сърдечната недостатъчност е комплекс от симптоми, характеризиращ се със задух, сърцебиене, подуване на долните крайници и увеличен черен дроб. В началния етап тези признаци не са толкова изразени и могат да бъдат обратими. В крайния стадий те са необратими и завършват със смърт.

▶️Инфекциозният ендокардит е инфекциозно полипозно-язвено възпаление на ендокарда (вътрешната обвивка на сърцето). Това заболяване засяга не само сърцето, но и други вътрешни органи. Върху сърдечните клапи се образуват натрупвания на микроорганизми (растения), които могат да се откъснат от сърцето и чрез кръвния поток да навлязат в други органи, например мозъка, бъбреците и червата. Там те причиняват запушване на кръвоносните съдове (тромбоза) със съответната тежка клинична картина, включително смърт.

След преболедуване от ARF е възможно да се развие сърдечен дефект . При рецидивиращ (вторичен) ревматичен кардит се увеличава броят на случаите на последващо образуване на сърдечни заболявания, особено в юношеска възраст. Ревматичният процес причинява скъсяване на клапните платна (инсуфициенция) или стесняване на клапния отвор (стеноза). В резултат на това възникват нарушения на сърдечната циркулация и сърдечните камери се увеличават по размер. След това възниква и прогресира сърдечна недостатъчност.

Диагностика на ревматизъм

За диагностициране на ARF се използват критериите на Kisel-Jones . Критериите на Kisel-Jones са разделени на две групи: голяма и малка .

Голяма група:

  • кардит.
  • полиартрит.
  • хорея.
  • пръстенообразна еритема.
  • подкожни ревматични възли.

Малка група:

  • Клинични критерии: артралгия (болка в ставите), треска.
  • Лабораторни критерии: повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ), повишена концентрация на С-реактивен протеин (CRP).
  • Признаци на митрална и/или аортна регургитация (патологичен обратен поток на кръв от лявата камера в атриума) при ехокардиография.

Доказателство за предишна инфекция с GABHS (бета-хемолитична стрептококова инфекция А)

  • Положителна GABHS култура, изолирана от гърлото, или положителен тест за бързо определяне на група GABHS-Ar.
  • Повишени титри на антистрептококови антитела.

Вероятността от ARF е висока, ако се потвърдят две неща:

  • Пациентът има два основни критерия или един голям и два второстепенни критерия.
  • Пациентът преди това е претърпял GABHS инфекция.

Случаи на изключение:

  • Изолирана („чиста“) хорея при липса на други причини.
  • „Късният“ кардит е дългосрочно (повече от 2 месеца) развитие на клинични и инструментални признаци на валвулит (възпаление на тъканите, които образуват сърдечните клапи) при липса на други причини.
  • Повтаряща се остра ревматична треска със или без хронично ревматично сърдечно заболяване.

Лабораторна диагностика

  • Пълна кръвна картина, анализ за нивото на С-реактивен протеин, за нивото на антитела срещу стрептококи и неговите токсини .
  • Изследване на тампон от гърлото за откриване на бета-хемолитичен стрептокок от група А.

При съмнение за ОПН е необходимо да се вземе натривка от гърлото и кръв за ASL-O (антистрептолизин-О – антитела, които организмът произвежда срещу стрептолизин). Лабораторните показатели, като правило, корелират със степента на активност на ревматичния процес, с изключение на хорея, при която показателите могат да бъдат нормални.

Инструментални методи

За оценка на сърдечното увреждане се използва следното:

  • електрокардиография (ЕКГ) - помага за идентифициране на нарушения в ритъма и проводимостта на сърцето;
  • фонокардиография - ви позволява да идентифицирате и характеризирате шумове и сърдечни звуци;
  • ехокардиография (ECHO CG) за откриване на клапна патология, перикардит.

Диференциална диагноза

  • Инфекциозният ендокардит е инфекциозно възпаление на вътрешните обвивки на камерите на сърцето.
  • Неревматичният миокардит е възпаление на сърдечния мускул (миокарда).
  • Идиопатичният пролапс на митралната клапа е увисване на платната на лявото предсърдие в кухината на лявата камера. При малка степен хемодинамичните промени са незначителни и не засягат общото състояние. При тежка степен (етап 3-4) може да има признаци на сърдечна недостатъчност. Необходимо е да се диференцира с помощта на ECHO CG.
  • Еритема мигранс, пренасяна от кърлежи (лаймска борелиоза или лаймска болест ). Това се отнася за кожни прояви.

Лечение на ревматизъм

В случай на ARF, особено при тежък кардит, пациентите трябва да останат на легло за 2-3 седмици. В бъдеще е необходимо да се включат комплекси от терапевтични упражнения.

Пациентите с кардит се съветват да ограничат приема на готварска сол и въглехидрати (приблизително до 300 g на ден). Смята се, че тези вещества засилват възпалителните процеси в организма. Количеството пълноценни протеини (месо, извара, риба, яйца, сирене) трябва да бъде най-малко 2 g на 1 kg телесно тегло. Фосфолипидите, които съдържат, имат защитен ефект срещу инфекция.

Етиотропна (антистрептококова) терапия. Основата е бензилпеницилинови препарати . Антибиотиците се предписват веднага след поставяне на диагнозата ARF, продължителността на лечението е 10 дни за повечето лекарства. Веднага след края на курса на антибиотици се предписва бензатин бензилпеницилин за вторична профилактика на ARF. При ARF не се препоръчва предписването на тетрациклин , хлорамфеникол , тъй като стрептококите са слабо чувствителни към тези лекарства.

В тежки случаи на заболяването (ESR 30 mm / час, кардит) се предписват глюкокортикоиди (GCS). Лекарството на избор е преднизолон 15-25 mg/ден. Трябва да се приема сутрин в една доза, докато се постигне терапевтичен ефект, средно курсът е 2 седмици. Веднъж на всеки 5-7 дни трябва да намалите дозата с 2,5 mg. Общата продължителност на курса е 1,5-2 месеца

НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства) се предписват в следните случаи:

  • с лек кардит;
  • при ревматоиден артрит без кардит;
  • с минимална активност на процеса (ESR по-малко от 30 mm/час) ;
  • ако е необходимо продължително лечение след намаляване на високата активност;
  • след прекратяване на GCS;
  • след повторен пристъп на остра ревматична треска на фона на ревматично заболяване .

НСПВС имат изразен противовъзпалителен ефект и в рамките на 10-14 дни спомагат за намаляване на проявите на треска, артрит, водят до положителна динамика на кардита и подобряване на лабораторните показатели. При продължителна употреба НСПВС могат да причинят нежелани реакции: промени в клетъчните елементи на кръвта, увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт и др. За целите на контрола, изследвания на изпражненията периодично се извършват скрита кръв, по показания се извършва фиброгастроскопия и се определят левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв.

Симптоматичната терапия се състои в коригиране на сърдечна недостатъчност, която може да се развие при пациенти с ревматични сърдечни дефекти или активно възпаление на тъканите, които образуват сърдечните клапи. Симптоматичното лечение включва употребата на сърдечни гликозиди, диуретици, АСЕ инхибитори и бета-блокери според показанията. За лечение на хорея се предписват противовъзпалителни лекарства, при тежка хиперкинеза се използват допълнително невротропни лекарства: фенобарбитал 0,015-0,03 g 3-4 пъти на ден или финлепсин 0,4 g / ден.

Прогноза. Предотвратяване

При навременно и правилно лечение прогнозата е благоприятна. Ако се развие сърдечен дефект, тогава е необходима хирургична корекция (протезиране, пластична хирургия) в бъдеще.

Предотвратяване

В съответствие с препоръките на Експертния комитет на Световната здравна организация (СЗО) се прави разлика между първична профилактика на ревматична треска (предотвратяване на първична заболеваемост) и вторична (предотвратяване на рецидив на заболяването).

Първичната профилактика е набор от обществени и индивидуални мерки, които са насочени към предотвратяване на случаите на възпалено гърло и фарингит. Комплексът включва закаляване, повишаване на жизнения стандарт, подобряване на условията на живот и задължителни разходки на чист въздух.

Много е важно ранното лечение на възпалено гърло и други остри заболявания на горните дихателни пътища, причинени от стрептококи. Всяко лечение на възпалено гърло трябва да продължи поне 10 дни. В този случай е възможно пълно излекуване на стрептококова инфекция.

Вторичната профилактика започва в болницата, веднага след приключване на 10-дневна терапия с пеницилини или макролиди. Важно е да се има предвид, че колкото по-млад е пациентът по време на първия пристъп, толкова по-висок е рискът от рецидив. Продължителността на вторичната профилактика се определя индивидуално.

  • Пациентите без сърдечно засягане трябва да получават профилактика на рецидив за минимум 5 години след последния пристъп, най-малко до 21-годишна възраст, след която възраст честотата на рецидивите обикновено намалява.
  • Болните със сърдечни увреждания се лекуват профилактично до навършване на 40 години.
  • Ако пациентите са претърпели сърдечна операция, тогава вторичната профилактика се провежда за цял живот.

Едновременно с провеждането на вторична профилактика при пациенти с ARF при остри респираторни инфекции, тонзилит, фарингит се препоръчва текуща профилактика . Последното включва предписване на 10-дневен курс на лечение с пеницилин.

Натрупаният дългогодишен опит показва, че бицилинопрофилактиката, заедно с набор от други мерки, е високоефективно средство за предотвратяване на рецидив на ОПН при деца и възрастни . Въпреки това, според многобройни наблюдения, при провеждане на профилактика с бицилин, 0,7-5,0% от пациентите изпитват нежелани реакции, главно алергични.

Санаторно-курортното лечение е важна връзка в комплекса от рехабилитационни (възстановителни) мерки за пациенти с ревматична треска в неактивна фаза на заболяването или с минимална степен на активност на ревматичния процес. Такива пациенти се изпращат в санаториуми Хисаря, Павел Баня. При пациенти с тежка активност на ревматичния процес балнеолечението е противопоказано .

Хранителен режим при ревнатизъм

Терапевтичното хранене при ревматизъм е насочено към намаляване на явленията на хиперергия и възпаление, укрепване на съединителните структури, коригиране на метаболитни нарушения и предотвратяване на отрицателните ефекти на лекарствата, използвани за лечение на ревматизъм. Диетотерапията при ревматизъм се основава на използваното лечение, степента на активност на процеса и естеството на метаболитните нарушения, състоянието на храносмилателните органи и бъбреците, наличието или отсъствието на признаци на циркулаторна недостатъчност.

Основната цел на храненето при ревматизъм е да възстанови нарушените въглехидратни и водно-солеви метаболитни процеси, които водят до задържане на течности и соли в тъканите (поради повишена съдова пропускливост). Калорично съдържание на диетата - 1800-2000 kcal:

✅протеини - 80 g;
✅мазнини - 80 g;
✅въглехидрати - 200-250 гр.

Храната се приготвя без сол. Общото количество консумирана течност е не повече от 1 литър. Месото и рибата се приготвят варени. Зеленчуците са добре сварени.

Какво можете да ядете, ако имате ревматизъм?

✅Хляб и продукти от брашно: бял хляб, черен хляб, ръж, трици; неподсладени неподсладени бисквити, хрупкав хляб, пандишпан;
✅Супи: вегетариански, зеленчукови, зърнени, млечни, плодови; слаб месен и рибен бульон (разрешено веднъж седмично);
✅Месни ястия: постно говеждо, агнешко, свинско, варено или печено пиле; ✅Рибни ястия: костур, шаран, щука, щука, платика, треска, накисната херинга веднъж седмично;
✅Млечни продукти: натурално мляко и извара, кефир, кисело мляко, кумис, сметана, сметана; цели рохко сварени яйца, под формата на омлет и в ястия; ✅Зеленчукови ястия: винегрети и салати с растително масло от картофи, зеле, тиква, тиквички, домати; краставици - ограничено, зеленчуци под формата на гарнитури; разрешени са лук, чесън, магданоз, копър, целина;
✅Зърнени култури: каши, пудинги от овесени ядки, елда, просо, ориз, тестени изделия и юфка;
✅Предястия: желирана риба, език, телешко, постна шунка, варени колбаси, меко сирене;
✅Плодове: препоръчват се плодове и зеленчуци, богати на калиеви соли: сушени кайсии, сини сливи, стафиди, праскови, кайсии, шипки, банани, картофи, зеле, патладжани;
✅храни, богати на магнезиеви соли: овесени ядки, елда, просо; соя, трици, бадеми, орехи;
✅Сосове и подправки: дафинов лист, копър, магданоз, канела, карамфил, млечни сосове на базата на зеленчуков бульон, плодови и горски сосове;
✅Напитки: слаб чай, кафе с мляко, зеленчукови, плодови и ягодоплодни сокове; Мазнини: масло, растително масло.