ДИАБЕТНА ПОЛИНЕВРОПАТИЯ - ПРИЧИНИ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРАВИЛНА ДИЕТА

Сред всички форми на диабетна полиневропатия най-честата е хроничната дистална сензомоторна полиневропатия (увреждане на сетивните и двигателните нервни влакна на горните и/или долните крайници). Развитието й зависи от вида на захарния диабет: в случай на инсулинозависим захарен диабет тип 1 симптомите могат да се развият няколко години след началото на заболяването, докато при инсулинонезависим захарен диабет тип 2 клиничните признаци на полиневропатия може да бъде първата проява на захарен диабет .

В ранните стадии на развитие на ДПН пациентите могат да се оплакват от чувство на изтръпване, „пълзене” , парене, стрелкане, режеща болка в краката, която се засилва следобед и често причинява нарушения на съня. 

В по-късните стадии на заболяването в патологичния процес се включват тънки нервни влакна, което се проявява с появата на хипералгезия или алодиния. Хипералгезията се характеризира с повишена чувствителност към болка от стимули, които при здрав човек предизвикват лека болкова реакция (например убождане с тъпа игла). Алодиния е появата на болка в отговор на дразнене, което обикновено не е придружено от нея (докосване на одеяло, парче памучна вата, четка).

Разпределението на клиничните симптоми е сравнително симетрично, обикновено започвайки от пръстите на краката и се движи отдолу нагоре. В по-късните етапи се отбелязва засягане на горните крайници. Нарушената чувствителност на ръцете се разпространява по същия модел, както в долните крайници: отдолу нагоре, като придобива вид на „ръкавици“. Наред със сензорните нарушения, при преглед може да се открие намаляване или загуба на сухожилни рефлекси, първо дистални (ахилесови), когато се проверява реакцията на плантарната флексия на стъпалото на удар с чукче, след това коленните.

С течение на времето, когато диабетната полиневропатия прогресира, се появяват двигателни нарушения като слабост и мускулна атрофия. При някои пациенти в по-късните етапи характерен симптом е парализата на екстензорните мускули на ходилата, в резултат на което те не могат да стоят на петите си, а при ходене се разкрива патологична походка - т.нар патешко ходене - (човек повдига високо крака си, когато ходи). Скоростта и вероятността от развитие на двигателни симптоми зависи от много фактори: както гликемичния контрол, така и съпътстващите патологии (споменатата по-горе артериална хипертония, хиперхолестеролемия, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол).

Ако пациентът изпитва резки колебания в гликемичните нива, например при декомпенсация на захарен диабет или при рязко нормализиране на нивата на кръвната захар в началото на лечението, може да се развие остра сензорна полиневропатия (проявяваща се с нарушение на чувствителността). Сред основните остро развиващи се симптоми са появата на интензивна пареща болка в краката. На фона на силна болка почти никога не се откриват сензорни нарушения и двигателни симптоми. Намалените сухожилни рефлекси и мускулната атрофия не са типични.

Хроничната диабетна полиневропатия се характеризира с необратимо прогресиращо протичане, а острата полиневропатия е обратимо състояние, при което болковият синдром се облекчава с времето .

При развитието на диабетна полиневропатия е обичайно да се разграничават няколко патогенетични механизма. Основният фактор, който предизвиква каскада от патологични реакции, е хипергликемията, която от своя страна провокира различни метаболитни нарушения.

Една от основните теории за развитието на полиневропатия е метаболитната . Тя се основава на механизма на инсулинов дефицит, абсолютен или относителен, и хипергликемия, развиваща се на този фон. Ензимите, участващи в окисляването на глюкозата, се изчерпват, тяхната активност намалява, което води до активиране на алтернативни пътища на нейния метаболизъм. Има натрупване на токсични продукти, които имат висока осмотична (абсорбционна) активност, причинявайки прекомерна клетъчна хидратация (прекомерно съдържание на вода в тялото) и клетъчна смърт 

Други важни патологични механизми:

• Образуване на свободни радикални кислородни видове и развитие на оксидативен стрес. Оксидативният стрес се състои в образуването на недостатъчно окислени метаболитни продукти, които агресивно действат върху околните клетки и тъкани, причинявайки набор от патологични реакции и смърт на клетъчни структури.
• Развитие на дефицит на ендотелен релаксиращ фактор (NO), който е отговорен за релаксацията на гладката мускулатура на съдовете.

Всичко това води до разрушаване на структурите на биологичните мембрани, нарушаване на микроциркулацията и функционирането на нервите.

Развитието на диабетна микроангиопатия ( увреждане на малки кръвоносни съдове) е в основата на съдовата теория на DPN . Основната роля в патогенетичния механизъм на неговото развитие играе натрупването на липопротеини с ниска плътност (LDL, така нареченият "лош" холестерол) в съдовата стена и последващото активиране на липидната пероксидация с увеличаване на образуването на свободни радикали. Вследствие на това настъпват патологични промени в съдовете, захранващи периферните нерви (vasa nervorum). Нарушава се структурата и функцията на ендоневриалните капиляри и се развива исхемия (намалено кръвообращение) на нерва. 

Феноменът на невропатичната болка при DPN се обяснява както с процесите на директно увреждане на нервните влакна, така и с взаимодействието на различни нива на нервната система на два механизма: ноцицептивен (отговорен за възприемането на болезнени стимули) и антиноцицептивен (болкоуспокояващи). Много внимание се отделя на изследването на централната сенсибилизация (повишена чувствителност), което води до формирането на феномена на невропатична болка и развитието на хиперпатия (повишен отговор на стимули) и алодиния.

Класификация и етапи на развитие на диабетна полиневропатия

Подобно на други патологии на периферната нервна система, всички диабетни невропатии могат да бъдат разделени на следните групи:

❇️фокални ( с увреждане на отделни нерви): мононевропатия (увреждане на един нерв), радикулопатия (увреждане на гръбначните корени) , плексопатия ( увреждане на нервните плексуси) ;
❇️множествени или мултифокални невропатии (увреждане на няколко отделни нерва);
❇️дифузни (полиневропатия) - увреждане на всички нервни влакна във всяка зона на тялото.

При захарния диабет най-честата форма на увреждане на периферната нервна система е полиневропатията.

DPN според топографски принцип :

1️⃣Дисталната полиневропатия засяга предимно краката и след това ръцете. Този тип също има няколко опции:
2️⃣Сензорна ( увреждане на сетивните нервни влакна) ;
3️⃣Двигателна (увреждане на моторни неврони);
4️⃣Смесена (сензомоторен);
5️⃣Вегетативна (засягащи нервите на различни органи).
6️⃣Проксимална, предимно асиметрична моторна невропатия. Засяга предимно мускулите на бедрата и седалището с развитие на слабост и болка.

Според клиничните прояви :

• Обратима полиневропатия (преходна хипергликемия, остра болка, сензорна);
• Прогресивна невропатия (дистална сензомоторна полиневропатия, проксимална моторна невропатия, автономна невропатия) .

Различават се етапите на развитие на най-честата хронична дистална сензомоторна диабетна полиневропатия :

✅Етап 1 - субклинична невропатия - характеризира се с липса на клинично значими симптоми и може да се диагностицира в специализирани неврофизиологични центрове.
✅Етап 2 - клинична невропатия - клиничните прояви зависят от формата на полиневропатия и съответстват на лека или умерена ДПН. Ако вземем предвид хроничната DPN , тогава най-характерното е наличието на симптоми, които се засилват вечер: парене, изтръпване, остра или пронизваща болка, липса или увреждане на чувствителността, намалени или липсващи рефлекси. При остра ДПН основният симптом е болката, може да има хиперестезия, алодиния, а сетивните нарушения са минимални или липсват. При безболезнената форма липсата на болка се комбинира с намалена или липса на чувствителност и намаление или липса на сухожилни рефлекси.
✅Етап 3 - тежка полиневропатия - характеризира се с изразен дефект в сензорните или сензомоторните функции (с възможно развитие на инвалидност), развитието на автономни прояви, синдром на силна болка и усложнения на DPN: трофични язви, невроартропатия, диабетно стъпало  

Усложненията на диабетната полиневропатия включват невропатична деформация на стъпалото с развитието на невроартропатично „стъпало на Шарко“ и синдром на диабетно стъпало, чиито усложнения могат да доведат до необходимост от ампутация.

▶︎Диабетното стъпало се характеризира със суха кожа, области на хиперкератоза и развитие на безболезнени язвени дефекти в зоните на прекомерно натоварване върху ходилото. Язвените дефекти се развиват поради нарушение на чувствителността към болка: леки наранявания (например нарушаване на целостта на кожата и образуване на мазоли в резултат на неправилен избор на обувки) могат да останат незабелязани, но в случай на инфекция се образуват язви . 

В случай на развитие на исхемични язви (поради недостатъчно артериално кръвоснабдяване), температурата на краката се променя, пулсът става асиметричен, появява се лющене на кожата, косопад, деформация и тъпота на ноктите, интермитентно накуцване. , крайникът променя цвета си в зависимост от позицията: става блед при повдигане и цианотичен (син) при отпускане. В допълнение към язвените дефекти може да се образува специфична деформация на пръстите и ставите (невроартропатия на Шарко). 

▶︎Диабетната невроартропатия на Шарко се проявява чрез постепенно образуване на сублуксации и костни дислокации с последващо зарастване. Образуването му е свързано с нарушение на инервацията (връзка с централната нервна система), кръвоснабдяването и развитието на слабост на лигаментния апарат на краката. В допълнение, при невроартропатия на Шарко, вероятността от нараняване се увеличава поради нарушена плътност на костната тъкан и образуването на крехки, „дефектни“ стави, които не са устойчиви на повтарящи се наранявания. Най-типичната лезия на диабетната остеоартропатия е интерфалангеалните тарзометатарзални стави.

Диагностика на диабетна полиневропатия

При диагностицирането на диабетната полиневропатия е важно нейното идентифициране в ранен стадий. В бъдеще това ще подобри качеството на живот на пациентите и ще предотврати ранната инвалидизация. Диагнозата на DPN се състои от събиране на анамнеза, висококачествен клиничен преглед и използване на съвременни инструментални методи за изследване.

Въпреки голямата възможност и достъпност на неврофизиологичните методи на изследване, специално внимание се отделя на клиничния преглед . Не забравяйте, че липсата на симптоми не означава липса на невропатия - DPN често може да бъде безсимптомна в ранните етапи. Важна роля в предклиничните или ранните клинични стадии играят специфични, специални скринингови тестове, които съществуват за идентифициране на ранни прояви на диабетна полиневропатия:

• Изследване на вибрационната чувствителност с помощта на градуиран камертон при 128 Hz, който се прилага върху костната част на дисталната фаланга на големия пръст на крака и вътрешния малеол. 
• Изследвания на тактилната чувствителност с помощта на монофиламент. Това е специален инструмент с прибиращ се монофил. За провеждане на теста инструментът се поставя перпендикулярно на изследваната повърхност (областта на дорзалната повърхност на пръстите на краката, областта на вътрешните глезени, пищялите, коленете). При докосване на кожата работещият монофил трябва нормално да се огъне, което показва наличието на реакция. Липсата на реакция показва намалена чувствителност. 
• Използване на скали и въпросници за идентифициране на полиневропатия. Има специфични скали за изследване на силата на мускулите на стъпалата, ахилесовия рефлекс и чувствителността към болка - NISS-LL (Neuropathy Impairment Score Low Limb - оценка на невропатията в долните крайници) и за определяне на силата на болката, изтръпването и парестезията - TSS ( Total Symptom Score – обща оценка на симптомите).

При диагностицирането на най-честия вариант на DPN - диабетна дистална симетрична сензомоторна полиневропатия - се извършва клинична оценка на съществуващите симптоми:

• нарушения на повърхностната чувствителност на краката, които могат да се проявят като болка, парене и изтръпване;
• намаляване на рефлексите и нарушения на дълбоката чувствителност (вибрация и тактилна) поради увреждане от патологичния процес на дебели миелинизирани влакна.

Има различни инструментални техники за изследване на нервната функция:

• Дебелите, бързопроводими нервни влакна и тяхната функция се изследват с електроневромиография (ENMG). С помощта на ENMG е възможно да се открие намаляване на скоростта на двигателните и сетивните нерви в ранните стадии на развитие на диабетна полиневропатия. Извършва се чрез прилагане на електроди върху кожата.
• Фините нервни влакна се изследват с помощта на количествено сензорно и автономно изследване (QST и QVT, съответно).  

Всички пациенти с диабет трябва да бъдат изследвани за ДПН като част от годишния скрининг, независимо от наличието и интензитета на оплакванията. Изследването включва изследване на дълбоката чувствителност с помощта на камертон и оценка на повърхностната, по-специално болка и тактилна чувствителност с помощта на монофиламент. Скрининговият преглед помага за диагностицирането на DPN в ранните етапи, което намалява вероятността от усложнения и по-нататъшно увреждане на пациентите.

Диференциална диагноза на DPN трябва да се направи с други полиневропатии (PNP), които също могат да бъдат симптом на други заболявания:

✅Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия.
✅Алкохолна полиневропатия.
✅Токсична полиневропатия (включително отравяне със соли на тежки метали).
✅Лекарствена полиневропатия.
✅Амилоидна полиневропатия (свързана с отлагане на амилоиден протеин) .
✅Паранеопластична  (увреждане на периферните нерви поради предишни злокачествени тумори).
✅Дисметаболитна (уремична, дистиреоидна, витамин B12-дефицитна порфиритична) PNP и др.

В случай на захарен диабет и развитие на диабетна полиневропатия е необходимо първо да се нормализира нивото на кръвната захар на пациента. Вече е установено, че лекарствената терапия за DPN трябва да се предхожда от нормализиране на нивото на гликирания хемоглобин

➤Нелекарствената терапия включва: диета, лечебна гимнастика и поддържане на физическа активност. В комплекса от нелекарствени мерки са задължителни: корекция на сърдечно-съдови рискови фактори (артериална хипертония, хиперхолестеролемия, затлъстяване , тютюнопушене), които могат да допринесат както за по-ранно развитие, така и за по-тежко протичане на усложненията на захарния диабет.

➤Лекарствената терапия включва симптоматични и патогенетични видове терапия. Сред лекарствата за симптоматично лечение на диабетна полиневропатия се предпочитат лекарства, които облекчават болката. Основните групи лекарства са:

• Антиконвулсанти - прегабалин и габапентин в подходящи аналгетични дози.
• Антидепресанти с аналгетичен ефект. Инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI) - дулоксетин и венлафаксин - са с доказана ефективност . Лекарството амитриптилин (трицикличен антидепресант), въпреки доста широк спектър от противопоказания и странични ефекти, с правилно дозиране и титриране на дозата в началото на употребата, също показа своята ефективност при лечението на невропатична болка, която се наблюдава при пациенти с ДПН .

Сред лекарствата за патогенетично лечение най-ефективните, според повечето проучвания, са лекарствата с алфа-липоева киселина. За да се постигне най-положителен ефект, трябва да се използва двуетапно лечение:

1. На първия етап препаратите на алфа-липоевата киселина се прилагат интравенозно в продължение на две до три седмици.
2. На втория етап лекарствата от тази група под формата на перорално приложение допринасят за удължен терапевтичен ефект, което значително намалява клиничните прояви на диабетна полиневропатия: както субективни под формата на регресия на интензивността на болката, парестезия и изтръпване, така и обективни при под формата на подобряване на вибрационната чувствителност и електрофизиологичните характеристики на нервните влакна.

Сред локалните анестетици, трансдермалните терапевтични форми на 5% лидокаин се използват за лечение на DPN синдром на болка .

Високочестотната стимулация на гръбначния мозък ( 10 kHz ) може да облекчи болката при пациенти с диабетна невропатия, които не реагират на лекарствена терапия. Лечението намалява болката средно със 77% при 86% от пациентите .

Прогноза. Предотвратяване

Острата полиневропатия е обратимо състояние, ако заболяването се открие навреме, прогнозата за живота е благоприятна. При хронична диабетна полиневропатия дегенеративните промени не могат да бъдат възстановени. Целта на лечението в този случай е да се подобри качеството на живот и да се предотврати развитието на усложнения. С напредването на заболяването пациентът губи работоспособността си.

Основата за профилактиката на DPN е ранното откриване и коригиране на захарния диабет с контрол на гликемичните нива, особено при неинсулинозависим захарен диабет тип 2. Ако пациентът вече има клинични прояви на диабетна полиневропатия, е необходимо да се предприемат мерки за предотвратяване на усложнения и увреждане, които включват следното:

• корекция на гликемичните нива;
• корекция на съпътстващи заболявания (особено артериална хипертония и хиперхолестеролемия);
• отслабване;
• отказ от лоши навици;
• адекватна физическа активност.

Профилактиката на диабетното стъпало и гнойно-некротичните усложнения на диабета включва задължителна внимателна грижа за кожата на краката, правилен избор на обувки и редовен преглед на краката за ожулвания или отоци

 Хранене при диабетна полиневропатия

При диабетна невропатия е необходимо да се придържате към диетата, препоръчана при диабет, в зависимост от вида му. При лек до умерен захарен диабет основният терапевтичен фактор е подходящата диета. В по-тежки случаи храненето служи като значително допълнение към лекарственото лечение.

Захарният диабет е много често срещано заболяване, при което се нарушават всички видове метаболизъм: въглехидрати, протеини, мазнини, минерали, вода.

Необходимо е стриктно да се придържате към приблизителния еднодневен списък с продукти в съответствие с дневния прием на калории, да ядете храна поне 5-6 пъти на ден. Ежедневното съдържание на калории и хранителната стойност (съдържание на протеини, мазнини, въглехидрати) на еднодневна диета винаги трябва да бъдат еднакви. Това елиминира внезапните колебания в нивата на кръвната захар и предотвратява развитието на сърдечно-съдови заболявания.

Храната се приема в строго определени часове. Отклоненията от зададеното време не трябва да надвишават 15-20 минути.
Най-рационалният режим е следният:

➤първа закуска в 8-9 часа,
➤втора закуска в 11-12 часа,
➤обяд в 14-15 часа,
➤следобедна закуска в 17 часа,
➤първа вечеря в 19 часа,
➤втора вечеря в 21-22 часа. .

Строгата диета предотвратява появата на хипогликемия, която обикновено настъпва 3-4 часа след въвеждането на инсулин.

Препоръчителната диета трябва да помогне за нормализиране на въглехидратния метаболизъм и предотвратяване на нарушения на липидния метаболизъм, определяне на въглехидратния толеранс, т.е. колко въглехидратна храна се усвоява.

Основни характеристики на диетата

Диета с ограничени мазнини и въглехидрати поради захар и сладкиши, т.е. захарта и сладките са изключени. Протеините отговарят на физиологичната норма. Сол - до 12 г. Увеличено е количеството на витамините, извара, постна риба, морски дарове, зеленчуци, плодове, пълнозърнести храни, пълнозърнест хляб. За сладки ястия - ксилитол или сорбитол, заместващи захарта.

Диета - Диетата е разделна - 5-6 пъти на ден с равномерно разпределение на въглехидратите.
Готвене-Всички храни се приготвят предимно варени и печени.

Списък с препоръчани продукти и ястия

✅Хляб и продукти от брашно: ръжен хляб, хляб с протеинови трици, пшеничен хляб от брашно 2 клас, „диабетичен“.
✅Супи: от различни зеленчуци, зелева супа, борш, супа от цвекло, месни и зеленчукови, слаби нискомаслени месни, рибни и гъбени бульони със зеленчуци, картофи, кюфтета.
✅Ястия от месо и птици: постно говеждо, телешко, заешко варено и желирано, пилешко, пуешко варено, задушено и пържено след варене, нарязани и на парчета. Свинско и агнешко месо, колбаси, диетична наденица, варен език.
✅Рибни ястия: нискомаслени видове, варени, печени.
✅Мляко и млечни продукти и ястия от тях: мляко и ферментирали млечни напитки, полумаслена и нискомаслена извара и ястия от нея. Заквасена сметана - ограничено.
✅Безсолно, нискомаслено сирене.
✅Ястия с яйца: цели яйца (не повече от 2 на ден), рохко сварени яйца, омлети от белтъци, омлети. Жълтъците се ограничават.
✅Ястия от зърнени храни: ограничени до ограничения на въглехидратите. Овесена каша от елда, ечемик, перлен ечемик, овесена каша.
❌Ограничете ястията с грис, ориз, тестени изделия.
✅Зеленчукови ястия: бяло зеле, карфиол, краставици, тиквички, домати, патладжан, тиква, салата. Зеленчуци сурови, варени, печени, задушени.
✅Предястия: винегрети, салати от пресни зеленчуци, зеленчуков хайвер, тиква, накисната херинга, месо, желирана риба, салати с морски дарове, постно телешко желе.
✅Сладки ястия, плодове, сладкиши: лимони, портокали, ябълки , червено френско грозде. Желета, мусове, компоти, бонбони с ксилитол, сорбитол или захарин и ограничен мед.
✅Сосове и подправки: нискомаслени, меки сосове на базата на зеленчуков бульон, слабо месо, риба, гъбени бульони, домати, мляко. Пипер, хрян, горчица – ограничено.
✅Напитки: чай, кафе с мляко, зеленчукови сокове, запарка от шипка, запарка от пшенични трици.
✅Мазнини: несолено масло и гхи.

Забранени храни и ястия

От диетата се изключват:

❌продукти от маслено и бутер тесто;
❌силни, мазни булета, мляко с грис, ориз, фиде;
❌тлъсти меса, месни продукти, патица, гъска, пушени меса, повечето колбаси, консерви;
❌мазни видове и сортове риба, осолена риба, консерви в масло, хайвер;
❌солени сирена, сладки сирена, сметана;
❌грис, паста и ориз – ограничено;
❌осолени и мариновани зеленчуци;
❌грозде, стафиди, банани, смокини, фурми, захар, конфитюр, сладкиши, сладолед;
❌мастни, пикантни и солени сосове; месо и мазнини за готвене.

Нормалното функциониране на организма се осигурява от енергийно и биологично пълноценна храна, балансирана по основни вещества. В същото време вашата диета трябва да се регулира по отношение на общото съдържание на калории, количеството и качеството на храните, трябва да вземете предвид гликемичния ефект на консумираните храни, съотношението на основните хранителни вещества и равномерно разпределете хранителния товар в целия ден.
По този начин основните принципи на компетентното планиране на храненето при диабет включват избор на храни с нисък гликемичен индекс и балансирана диета.

Тъй като храните, съдържащи въглехидрати, имат особено изразен гликемичен ефект, когато ги избирате, се придържайте към следните препоръки:

1️⃣ограничаване на консумацията на храни, които бързо повишават кръвната захар - моно- и дизахариди (трапезна захар и сладкарски изделия на захарна основа, както и плодови сокове и сладки газирани напитки);

2️⃣ограничаване на консумацията на храни с ниско съдържание на диетични фибри (продукти от фино смляно пшенично брашно, кифли, вафли, грис и пшенични зърнени култури);

3️⃣по-широко включете в диетата си въглехидратни храни с високо съдържание на диетични фибри (зеленчуци, плодове, горски плодове); дайте предпочитание на „грубите сортове“ зърнени продукти (елда, овесени зърна).

Много важен елемент от планирането на балансирана диета е правилната диета. Този режим включва три основни хранения (сутрин, следобед, вечер) с интервали между тях 4–6 часа. За да се предотврати рязко понижаване на кръвната захар в часовете на максимален ефект на глюкозопонижаващото лекарство, се препоръчва въвеждането на допълнителни закуски. Тоест основните хранения ще представляват 25% (обяд - 30%), допълнителните закуски - 5-10% от калориите в дневната диета.

Как да изчислим дневното меню

Независимо от вида на консумирания продукт, 1 XE съдържа от 12 до 15 g лесно смилаеми въглехидрати. 1 XE повишава нивата на кръвната захар със строго определено количество, което е 2,8 mmol/l и се “неутрализира” от 2 единици въведен инсулин.

За да представим тази стойност по-ясно, нека изчислим броя на най-популярните продукти, съдържащи се в 1 XE:

– приблизително 30 г хляб, 3-4 бисквити, 5-6 малки бисквити;
– 1 супена лъжица галета или брашно;
– 0,5 чаши зърнени храни (ечемик, елда, просо, перлен ечемик или овесена каша);
– 0,3 чаши готова оризова каша;
– 0,5 чаши макаронени изделия със среден размер;
– 1 палачинка или малка палачинка;
– 1 средно голям чийзкейк;
– 2 солени баници с месен пълнеж;
– 4–5 домашни пелмени;
– 1 варена или печена средно голяма картофена грудка;
– 2 супени лъжици картофено пюре без добавки;
– 0,5 чаши варен боб (боб, грах, леща);
– 1 чаша пюре от цвекло, моркови, тиква, ряпа или рутабага;
– 0,5 чаши неподсладена консервирана царевица;
– 3 чаши нискомаслени безсолни пуканки;
– 1,5 чаши зеленчуков бульон;
– 1 средно голяма ябълка;
– 1 малка круша;
– 1 средно голям портокал или мандарина;
– 0,5 голям грейпфрут;
– 1 голяма кайсия;
– 0,5 голям банан;
– 1 малка праскова;
– 3 малки сливи;
– 0,5 средно голямо манго;
– 15–17 череши или 10 череши;
– 0,3 кг каша от диня или 0,3 кг каша от пъпеш;
– 1 непълна чаша боровинки, касис, боровинки, орлови нокти, арония, цариградско грозде, малини, горски ягоди, ягоди, червени боровинки, червени боровинки или морски зърнастец;
– 2 фурми или 1 супена лъжица светли стафиди.

В съответствие с препоръките на диетолозите дневната нужда на тялото ни от въглехидрати не надвишава 24–25 XE. За най-добро усвояване посоченото количество трябва да се разпредели на 5-6 хранения през деня. Закуската, обядът и вечерята трябва да са по-калорични от следобедните закуски и „междинните“ хранения.

За да се състави правилното меню, е необходимо да се изчисли необходимия брой калории, като се вземе предвид начинът на живот на пациент с диабет, неговата възраст, вид дейност, физическа активност и някои други параметри. Препоръчително е да се консултирате с ендокринолог.