АЛКОХОЛЕН ХЕПАТИТ - КАК ВЪЗНИКВА, СИМПТОМИ И КАК СЕ ЛЕКУВА

Според статистиката всеки втори българин на възраст над 18 години има проблеми с алкохола и риск от алкохолно увреждане на вътрешните органи. В същото време се смята, че между 3 и 5% от българското население страда от алкохолизъм , а 20% злоупотребяват с алкохол . Но истинският брой на хората, които пият прекомерно алкохол, е много трудно да се изчисли. Това се дължи на социалните характеристики на заболяването, включително стигматизацията - негативно отношение на обществото към хората, които злоупотребяват с алкохол.

Алкохолното чернодробно заболяване под една или друга форма се среща при почти всички (60–100%) пациенти, злоупотребяващи с алкохол, и при почти всички, страдащи от алкохолизъм. Алкохолен хепатит и чернодробна цироза се развиват при 15–20% от хората, които хронично злоупотребяват с алкохол . Средно алкохолният хепатит се развива след 5–7 години редовна консумация на алкохол  Жените са по-склонни да го развият, отколкото мъжете.

Причини за алкохолен хепатит

Причината за развитието на болестта е само една - прекомерната консумация на алкохол. В този случай видът алкохол няма значение, важно е само количеството чист етанол. Изразен патогенен ефект върху черния дроб при мъжете се проявява при консумация на 40–80 ml чист етанол на ден, което е еквивалентно на 0,5–1 бутилка вино, 1,8–3,6 литра бира и 0,125–0,25 ml водка. При жените тази доза етанол е 20–30 ml.

В същото време дългосрочната, системна (ежедневна или няколко пъти седмично) консумация на алкохол е по-вредна от епизодичната, дори и в големи дози.
Фактори, предразполагащи към развитието на алкохолен хепатит:

1️⃣Наличие на алкохолен хепатит при близки роднини. Рискът от развитие на чернодробна недостатъчност е свързан с полиморфизъм (промени) в гените, кодиращи алкохол дехидрогеназа тип 2, алдехид дехидрогеназа тип 2 и цитохром 2E1, както и полиморфизъм на гени, които са отговорни за повишения имунен отговор на организма към алкохол (CD4, интерлевкин -10, фактор на туморна некроза-α и др.).
2️⃣Женски пол. Жените имат по-ниски нива на чернодробна алкохолна дехидрогеназа (ензим, участващ в оползотворяването на алкохола) и по-активен механизъм на липидна пероксидация, което причинява увреждане на тъканите и образуване на фиброза.
3️⃣Пренатална интоксикация. Консумацията на алкохол от майката по време на бременност води до оксидативен стрес в плода и изчерпване на антиоксидантната система на черния дроб.
4️⃣Употребата на лекарства, които се преобразуват в черния дроб ( например рифампицин , парацетамол , тетрациклин , антиконвулсанти и барбитурати).
5️⃣Вирусен и автоимунен хепатит .
6️⃣Затлъстяване или поднормено тегло. Излишното телесно тегло е независим фактор за развитието на стеатоза и стеатохепатит. Поднорменото тегло също е свързано с висок риск от развитие на алкохолно чернодробно заболяване. Недохранването при пациенти с поднормено тегло с алкохолно чернодробно заболяване увеличава риска от смърт шест пъти.
7️⃣Токсично-екологично въздействие. Излагане на тялото на промишлени, селскостопански и битови вещества, които увреждат черния дроб (бензоли, тежки метали, селскостопански и битови инсектициди и др.).

Клиничните прояви на алкохолния хепатит са много разнообразни. Може да протича или почти безсимптомно с латентен курс, или с изразени, остри признаци на холестаза (застой на жлъчката), жълтеница и портална хипертония, която се проявява със слабост, чувство на тежест в горната част на корема, уголемяване на черния дроб, далак и може да се усложни от кървене от разширени вени вени на хранопровода . Също така, при тежки форми, алкохолният хепатит може да бъде придружен от подуване и треска.

Най-често пациентът се оплаква от слабост, повишена умора, нарушения на съня ( безсъние или сънливост през деня и лош сън през нощта), намалено либидо , главоболие и намален апетит. Тези симптоми образуват така наречения астеничен синдром, който може да се развие при всяка форма на алкохолен хепатит.

При тежък хепатит се увеличават неврологичните симптоми: може да се увреди говорът, да се появи сънливост, смущение или объркване, т.е. развива се алкохолна енцефалопатия (увреждане на мозъка).

На второ място по честота на поява са симптомите на диспепсията: гадене, повръщане и редки изпражнения. Много пациенти изпитват болка и дискомфорт в десния хипохондриум. Това се обяснява с уголемяване на черния дроб поради възпаление с разтягане на капсулата му или съпътстващ холецистит .

Пациентът може също да почувства сърбеж, понякога болезнен, поради тежка холестаза. При застой на жлъчката кожата и лигавиците (устната кухина, склерата на очите и др.) стават иктерични, урината става тъмна, а изпражненията изсветляват. Телеангиектазии („паякообразни вени“) могат да се появят и поради сливане на подкожни и интрадермални съдове.

При иктерични и холестатични форми на алкохолен хепатит температурата се повишава - до субфебрилни ( 37–38 ° C), а понякога и фебрилни стойности (до 38–39 ° C). При фулминантната форма (изключително тежко състояние, при което се развива остра чернодробна недостатъчност) температурата е над 39 °C .

Алкохолният хепатит се развива поради увреждане на чернодробните клетки от етанол и ацеталдехид, междинен продукт от разграждането на етанола. Влиянието на скоростта на усвояване на етанола върху увреждането на черния дроб е относително и зависи от възможностите на неговата неутрализираща система. Ако доза етанол, дори и малка, се абсорбира бързо и надвишава неутрализиращите способности на алкохол дехидрогеназата и ацетал дехидрогеназата, може да настъпи увреждане на черния дроб.

Етанолът разтваря фосфолипидите, които изграждат мембраните на чернодробните клетки, което в крайна сметка причинява смъртта на хепатоцитите - чернодробните клетки. Това е директен хепатотоксичен ефект на алкохола.

Ацеталдехидът се образува от етанол под въздействието на ензима алкохолдехидрогеназа и микрозомалната система за окисление на етанола. Ацеталдехидът е изключително токсичен за чернодробните клетки. Той разрушава мембраните на хепатоцитите и причинява тяхната некроза, а също така повишава липидната пероксидация в черния дроб. Продуктите от това окисление активират фибробластите, клетки, които произвеждат колаген. Тези процеси стимулират появата на чернодробна фиброза, състояние, при което здравите клетки се заместват от съединителна тъкан. В същото време се нарушават и електротранспортните вериги на митохондриите, което допринася за развитието на хипоксия и засилва фиброзата.

В допълнение, продуктите на липидната пероксидация повишават производството на възпалителни цитокини (интерлевкини-1 и -6, фактор на туморна некроза-α). Това инхибира възстановяването на ДНК и води до разрушаване на клетките, а също така активира компонентите на комплемента - протеини, участващи в хуморалния имунитет. В резултат на това се развиват и прогресират възпалителни реакции в черния дроб . Ацеталдехидът причинява индиректния хепатотоксичен ефект на алкохола.

В отговор на увреждане на хепатоцитите и образуването на антигени в тях, процесът на възпаление се задейства чрез хуморални (комплемент, интерферони) и клетъчни (неутрофили, моноцити, лимфоцити, клетки на Купфер) имунни механизми. Купферовите клетки са специализирани макрофаги, които секретират възпалителни медиатори. Тези клетки се активират от ендотоксини, които се произвеждат от бактерии, които навлизат в черния дроб от червата, както и от прякото влияние на системата на комплемента (главно нейните С3 и С5 компоненти). В резултат на това се увеличава производството на провъзпалителни цитокини, хемокини и интерлевкини. Именно имунните механизми обясняват прогресията на алкохолния хепатит, когато пациентът спре да пие алкохол.

Алкохолният хепатит се разделя на две форми:

❌Остър алкохолен хепатит протича с тежки, ярки симптоми и често води до смърт на пациенти . Терминът "остър алкохолен хепатит" отразява не времевите характеристики, а тежестта и активността на заболяването. В някои случаи се счита за обостряне на хроничен алкохолен хепатит. В чужди източници, включително указанията на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL, 2012), тази форма се нарича тежък алкохолен стеатохепатит .
❌Хроничен алкохолен хепатит - продължава дълго време с минимални симптоми, може да има слабост, лека болка или тежест в дясното подребрие. Ако продължи дълго време, може да доведе до алкохолна цироза на черния дроб .

Клинични форми:

❌Латентен - клиничната картина не е изразена, оплаквания практически няма или са оскъдни и неспецифични. Може да се тревожите за повишена умора, нестабилни изпражнения и тежест в десния хипохондриум. Кръвните изследвания показват умерено повишени трансаминази: ALT и AST.
❌Жълтеница - среща се по-често от другите форми. Задължителен симптом, в допълнение към тъпа коремна болка, слабост, гадене и разхлабени изпражнения, е жълтеницата. Половината от пациентите имат температура.
❌Холестатична форма - придружена от болезнен сърбеж на кожата; поради портална хипертония течността може да се натрупа в коремната кухина още на етапа на хепатит, т.е. развива се асцит.
❌Фулминантната форма е тежък остър хепатит с тежка жълтеница, нарастваща енцефалопатия (мозъчно увреждане със загуба на паметта, нарушено мислене и др.), оток, асцит и хеморагичен синдром (нарушение на кръвосъсирването с повишено кървене и риск от масивно кървене).

Според тежестта се разграничават:

1️⃣Лек алкохолен хепатит - черният дроб е увеличен, плътността му е дифузно увеличена (т.е. не е засегната конкретна област, а целият орган), чернодробната капсула е уплътнена, около съдовете се развива фиброза, коефициентът на Maddrey е по-малък от 32. 
2️⃣Тежък алкохолен хепатит - черният дроб е увеличен, плътността му е намалена, структурата е нееднородна, чернодробните жлъчни пътища са разширени, коефициентът на Maddrey е над 32 .
3️⃣ACLF (остра хронична чернодробна недостатъчност) е сериозно състояние, при което пациентът може да умре за кратко време (от 28 дни до три месеца). При ACLF, чернодробната клетъчна недостатъчност прогресира много бързо. В този случай се развива прогресивна енцефалопатия, хеморагичен синдром и синдром на системен възпалителен отговор с различна тежест - от треска до сепсис .

За определяне на степента на тежест се използват изчислителни скали (коефициент на Мадрай, система MELD и др.). Изчисленията могат да вземат предвид международното нормализирано съотношение (INR - показател, използван за определяне на състоянието на системата за кръвосъсирване), протромбиново време, нива на билирубин и креатинин в кръвта и други показатели (в зависимост от скалата за изчисление).

Алкохолният хепатит може да бъде усложнен от цироза , хепатокарцином, чернодробна недостатъчност и хепаторенален синдром. Може да възникне и вторична инфекция.

Алкохолната цироза на черния дроб е последният стадий на алкохолното чернодробно заболяване. Развива се поради смъртта на чернодробните клетки и образуването на огнища на фиброза на тяхно място. Алкохолният хепатит прогресира до цироза при 38% от пациентите в рамките на пет години . Рискът от неговото развитие нараства пропорционално на дозата, честотата и продължителността на приема на алкохол. Образуването на циротични възли става сравнително бавно поради факта, че етанолът потиска регенерацията на черния дроб, т.е. образуването на огнища на фиброза на мястото на мъртвите клетки.

В ранните етапи алкохолната цироза на черния дроб е безсимптомна. След това се появяват признаци на асцит: неспецифична коремна болка и увеличаване на обема му поради натрупване на течност в коремната кухина. Тези симптоми често са причина за първоначалното посещение при лекар. Асцит в напреднал стадий с алкохолна цироза на черния дроб се развива при 77% от пациентите . Причината за асцит е портална хипертония - повишаване на налягането в порталната вена, през която ¾ от цялата кръв навлиза в черния дроб. При алкохолна цироза на черния дроб се нарушава структурата на чернодробните лобули и се влошава проходимостта на клоните на порталната вена, в резултат на което изтичането на кръв от нейното легло намалява и налягането в нея се повишава. Най-сериозното усложнение на порталната хипертония е кървенето от варици на хранопровода.

Крайните стадии на алкохолната цироза обикновено са придружени от силно изтощение, хепатоцелуларна недостатъчност и жълтеница, хеморагичен синдром и треска. Хепаторенален синдром (нарушена бъбречна функция поради намален бъбречен кръвоток на фона на декомпенсирана чернодробна патология) и/или инфекциозни заболявания ( пневмония и перитонит ) също могат да възникнат .

В по-късните етапи алкохолната цироза става макронодуларна (с големи възли), което е свързано с развитието на хепатоцелуларен карцином . Рак на черния дроб на фона на алкохолна цироза се развива при 5–15% от пациентите.

Ако има болка или дискомфорт в десния хипохондриум, жълтеница и / или сърбеж по кожата, потъмняване на урината, изсветляване на изпражненията, астения и / или повишаване на температурата, трябва да се консултирате с лекар или гастроентеролог.

Диагнозата алкохолен хепатит може да се постави, ако са налице следните фактори:

• чернодробна патология (всъщност хепатит);
• злоупотреба с алкохол .

✅Инструментална диагностика
Ако има съмнение за алкохолен хепатит или друго алкохолно увреждане на черния дроб,  трябва да се направи ултразвуково сканиране. Изследването може да разкрие увеличение на размера и промени в структурата на черния дроб (хетерогенност, фиброза и др.). Когато възникне остра портална недостатъчност, може да има свободна течност в корема (асцит) и/или увеличена далака (спленомегалия). Ултразвукът обаче не ни позволява да определим етапа на процеса, както и причината за неговото развитие.

За идентифициране на фиброзата и определяне на нейната степен се извършва еластометрия - неинвазивно определяне на еластичността на черния дроб. Методът се основава на различните скорости, с които ултразвукът преминава през тъкани с различна плътност. Ако е необходимо да се изследва чернодробна тъкан слой по слой, например, за да се изключи хепатокарцином или други заемащи пространство лезии, се извършва CT или MRI.

✅Лабораторна диагностика
При лабораторните изследвания е много важно нивото на серумните трансаминази - аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза (ALT и AST), които се повишават при разрушаване на чернодробните клетки. В този случай ALT може да се увеличи умерено, а AST се повишава значително .

γ-глутамил транспептидаза (GTP), алкална фосфатаза и билирубин също могат да бъдат повишени. GTTP се увеличава значително, пет или повече пъти. При въздържане от алкохол нивото му намалява, което позволява, като се вземат предвид други признаци, диагноза алкохолен хепатит. Албуминът при хепатит може да бъде намален или увеличен. Индикаторите за протромбиновото време и протромбиновия индекс също са променливи.

Общият кръвен тест може да покаже макроцитоза (увеличен размер на червените кръвни клетки), а понякога е налице и макроцитна анемия (ниско ниво на хемоглобина в увеличените червени кръвни клетки). Също така в някои случаи ESR се увеличава и се наблюдава левкоцитоза - увеличаване на броя на левкоцитите.

✅Въпросници
При преглед се откриват признаци, които показват хронична алкохолна интоксикация. Но тези признаци са неспецифични и могат да се наблюдават при други заболявания. Следователно, за да се определи хроничната алкохолна интоксикация (CAI), се използват различни въпросници (например въпросникът GAGE), за да се идентифицира хроничната злоупотреба с алкохол. Още през 1976 г. е предложен списък със симптоми (LeGo grid), чиято комбинация трябва да подозира наличието на CAI. Такива симптоми включват затлъстяване или загуба на тегло, тремор на пръстите, зачервяване на лицето с вазодилатация .

✅Биопсия
Преди това биопсията се считаше за оптимален метод за диагностициране на алкохолен хепатит, но сега се използва изключително рядко - само със съмнителна диагноза или за определяне на степента на фиброза, ако това не може да се направи с други методи. При алкохолен хепатит се наблюдава некроза на хепатоцити, възпалителна инфилтрация, мастна и балонна дегенерация (при мастна дегенерация липидите се натрупват прекомерно в чернодробните клетки, при балониране клетките се разрушават с образуването на големи вакуоли или балони в цитоплазмата) , алкохолен хиалин (телца на Малори), увреждане на областта в центъра на чернодробния лобул около централните чернодробни вени.

✅Диференциална диагноза
Алкохолният хепатит трябва да се разграничава от вирусен , автоимунен и лекарствен хепатит, неалкохолна мастна чернодробна болест , хемохроматоза (нарушение на метаболизма на желязото с натрупването му в тъканите и органите). Основната отличителна черта ще бъде доказана злоупотреба с алкохол, но наличието на този факт не може напълно да изключи други чернодробни заболявания. За точна диагноза се извършват лабораторни изследвания (за откриване на вирусен хепатит, определяне на нивата на желязо и феритин, генетични изследвания и др.). Медицинската история (например приемане на хепатотоксични лекарства) и данните, получени по време на прегледа ( затлъстяване , увеличена обиколка на талията и др.) също се вземат предвид .

Алкохолният хепатит се лекува от гастроентеролози, хепатолози или общопрактикуващи лекари. Нарколозите също участват в комплексното лечение, тъй като при това заболяване е необходимо пациентът да спре да пие алкохол. Един от най-добрите продукти за отказване от алкохола са капките Алкофитал. Този продукт е повече от десет години на пазара и е помогнал на хиляди алкохолици да спрат пиенето. 

В някои случаи е достатъчно да се откажете от алкохола и симптомите ще изчезнат, а лабораторните показатели ще се нормализират. Дори при алкохолна цироза продължителното въздържание от алкохол подобрява чернодробната функция, намалява симптомите на портална хипертония и дори подобрява състоянието на клетъчно ниво .

✅Хранене
Повечето пациенти с алкохолно чернодробно заболяване имат известна степен на недохранване. Свързва се както с липсата на хранителни вещества, витамини и микроелементи в диетата, така и с нарушение на тяхното усвояване. Диетата за пациенти с хранителен дефицит трябва да бъде с високо съдържание на калории (2-3 хиляди kcal / ден) и да съдържа най-малко 1 g протеин на kg телесно тегло на ден. При тежък алкохолен хепатит дневното ниво на протеин се повишава до 1,2-1,5 g/kg телесно тегло. Намаляването на количеството протеин и използването на аминокиселини с разклонена верига (левцин, изолевцин и валин) е необходимо само ако се развие чернодробна енцефалопатия .

Също така трябва да консумирате достатъчно витамини, особено група В, фолиева и липоева киселина, микроелементи (цинк, селен и др.). Диетата трябва да включва постно месо, птици, риба, зърнени храни, пълнозърнест хляб, зеленчуци, плодове, ядки и млечни продукти.

✅Лекарствена терапия
За лечение на алкохолен хепатит се използват глюкокортикоиди ( преднизолон ), пентоксифилин , хепатопротектори и витамини.

Лекарствата от първа линия за лечение на тежък остър алкохолен хепатит (индекс на Maddray над 32) са глюкокортикоидите. Те прекъсват цитотоксичния (т.е. увреждащ клетките) и възпалителния механизъм на развитие на алкохолен хепатит. При приемането на тези лекарства билирубинът трябва да се понижи преди 7-ия ден, ако това не се случи, глюкокортикоидите трябва да бъдат прекратени .

Ако пациенти с тежък остър алкохолен хепатит имат противопоказания за употребата на глюкокортикоиди (активен вирусен хепатит, активна туберкулоза и др.),  се предписва пентоксифилин. Лекарството намалява активността на неутрофилите и потиска пролиферацията (клетъчното възпроизвеждане) на моноцити и лимфоцити, блокира фактора на туморната некроза-α (TNF-α), което води до намаляване на възпалението. При комплексно лечение се препоръчва употребата на ацетилцистеин заедно с глюкокортикоиди или пентоксифилин. 

Данните за употребата на TNF-α инхибитори ( Infliximab и Etanercept ) при алкохолен хепатит са противоречиви. От една страна, тези лекарства значително намаляват симптомите и подобряват лабораторните показатели по-добре от Prednisolone . Но тяхното използване повишава риска от инфекциозни усложнения – пневмония и сепсис. 

За лечение на лек алкохолен хепатит се използват хепатопротектори, които имат защитен ефект върху чернодробните клетки. Има няколко проучвания, потвърждаващи техните благоприятни ефекти при алкохолен хепатит, включително повишена преживяемост при острата форма на заболяването . Хепатопротекторите включват есенциални фосфолипиди ( есенциале , силимарин ), адеметионин , препарати от янтарна киселина , орнитин и билкови препарати от рода на капки Хепавитал. Лекарят избира конкретно лекарство в зависимост от състоянието на пациента.

Действието на есенциалните фосфолипиди се основава на способността им да потискат липидната пероксидация и да се интегрират в мембраните на хепатоцитите (заместват дефектите на фосфолипидната мембрана).
Фосфолипидите се предписват на пациенти с болка, диспептичен и цитолитичен синдром:

• с диспептичен синдром, храносмилането е нарушено, което причинява дискомфорт в горната част на корема;
• с цитолитичен синдром хепатоцитите се увреждат и следователно чернодробните ензими ALT и AST се повишават

Ако пациентът развие холестатичен синдром заедно с цитолитичен синдром, като част от комбинираната терапия се използват адеметионин и лекарства на базата на янтарна киселина, както и урсодезоксихолева киселина. Клиничните насоки за лечение на алкохолно чернодробно заболяване (2021) не препоръчват едновременно лечение с адеметионин и янтарна киселина , но според редица автори употребата на янтарна киселина и метионин (прекурсорът на адеметионин) в един препарат дава добър терапевтичен ефект . Адеметионинът възстановява вътреклетъчните резерви на глутатион и клетъчните мембрани, участва в регенерацията на чернодробната тъкан, а също така потиска прекомерното производство на възпалителни цитокини и азотен оксид. Янтарната киселина е енергиен субстрат, чието окисление произвежда голямо количество енергия в митохондриите. Янтарната киселина мобилизира енергийния метаболизъм, подобрява клетъчното дишане, намалява хипоксията и потиска липидната пероксидация в клетъчните мембрани. По този начин тези лекарства засягат различни части от патогенезата на алкохолния хепатит. 

При тежка интоксикация или чернодробна енцефалопатия се използва орнитин , възможно в комбинация с аспартат. Тези лекарства стимулират неутрализирането на амоняка в черния дроб и мускулната тъкан (амонякът има токсичен ефект върху мозъка, влияе отрицателно върху чернодробните клетки и насърчава развитието на чернодробна фиброза).

✅Трансплантация на черен дроб
Трансплантацията на черен дроб е показана при липса на отговор на консервативното лечение при тежък алкохолен хепатит, както и в терминалните стадии на алкохолна цироза на черния дроб. Пациентите с алкохолна цироза се поставят в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация след най-малко шест месеца съзнателно въздържание от консумация на алкохол. Осъзнаването на отказа и вероятността от пълно въздържание се потвърждава от психиатър-нарколог.

Прогнозата при остър алкохолен хепатит е много сериозна и зависи от активността на процеса и наличието на фонова цироза на черния дроб .

Острият алкохолен хепатит убива 10–50% от пациентите. Признаците за лоша прогноза включват чернодробна енцефалопатия, асцит и бъбречна недостатъчност. Най-лошата прогноза е за остър алкохолен хепатит, който се развива на фона на цироза. Сред хоспитализираните пациенти средната смъртност е 50% .

При хроничен алкохолен хепатит прогнозата се влияе от скоростта на образуване на цироза. Също така, процентът на неблагоприятните резултати нараства значително при съпътстващ хепатит B и C , включително поради повишения риск от развитие на хепатоцелуларен карцином .

Профилактика на алкохолен хепатит

Тъй като единствената причина за това заболяване е прекомерната консумация на алкохол, за профилактика трябва да се откажете от алкохолните напитки. Тази препоръка се отнася както за първичната, така и за вторичната профилактика, т.е. спирането на употребата на алкохол ще предотврати както развитието на хепатит, така и рецидивите и усложненията на това заболяване. В допълнение, дългосрочното въздържание от консумация на алкохол насърчава възстановяването на черния дроб, което се свързва с уникалните свойства на хепатоцитите - след увреждане на черния дроб се стартира последователен механизъм на растеж, делене и диференциация на тези клетки. Възниква също преструктуриране на стромата и образуване на нови съдове, което води до образуването на чернодробни лобули.

Пациентите с алкохолен хепатит трябва да бъдат под клинично наблюдение, времето на което зависи от формата и тежестта на заболяването. Пациентите с новодиагностициран, рецидивиращ или прогресиращ алкохолен хепатит се наблюдават веднъж на три месеца. Когато състоянието се стабилизира, можете да посещавате лекар на всеки 6-12 месеца. Като част от диспансерното наблюдение се извършва преглед, общ и биохимичен кръвен тест, ултразвук на коремната кухина и фиброгастродуоденоскопия (FGDS) .