Варикоцеле е варикозно изменение на вените на семенната връв, придружено от нарушение на венозния отток от тестиса. Проявява се като дърпаща и пукаща болка, усещане за дискомфорт и тежест в скротума и видимо разширяване на вените. Може да възникне възпаление или разкъсване на разширени съдове с кървене в скротума. Прогресивното варикоцеле води до намаляване на размера на засегнатия тестис, нарушаване на сперматогенезата, развитие на ранна мъжка менопауза и безплодие.

Самото варикоцеле не застрашава живота на пациента и като правило не му причинява особено безпокойство. Основната опасност от варикоцеле е, че заболяването може да доведе до развитие на мъжко безплодие .
Варикоцеле е много често срещано състояние, срещащо се при 11,7% от възрастните мъже. Предпоставките за развитие на варикоцеле са заложени от раждането, но то се проявява в юношеска възраст, през който период тестисите увеличават размерите си и започват да функционират активно.

Причината за варикоцеле са вродените структурни характеристики на съдовата система на тялото, което води до високо налягане във венозните съдове, които събират кръв от тестиса. Ето защо варикоцеле най-често се появява вляво, тъй като вената на левия тестис се влива в лявата бъбречна вена под прав ъгъл, създавайки неблагоприятни условия за изтичане на венозна кръв от тестиса. Вената на десния тестис се влива под остър ъгъл в долната празна вена, което значително по-рядко нарушава изтичането на венозна кръв.

Друга причина за появата на варикоцеле е вродената слабост на съдовата стена; дори когато няма високо налягане в големите венозни съдове, има прогресивно нарушение на венозния отток от тестиса. Тогава варикоцеле често се комбинира с други венозни заболявания: разширени вени, хемороиди.

Понякога варикоцеле е вторично, т.е. възниква не през пубертета, а в по-зряла възраст (обикновено след 40 години). В този случай е необходимо да се изключат туморни заболявания на бъбреците, които могат да бъдат придружени от образуване на туморен тромб, който нарушава изтичането на венозна кръв в бъбречната или долната празна вена и в резултат на това води до образуване на варикоцеле. В 9% от случаите се наблюдава комбинация от тези два механизма на образуване на варикоцеле.

Определена роля за възникването на тези съдови аномалии играе наследствеността. Варикоцеле при баща увеличава вероятността синът да има това заболяване 4-8 пъти. 

ВАРИКОЦЕЛЕ СИМПТОМИ

По правило варикоцеле протича безсимптомно и се открива случайно по време на преглед от уролог.

Болка в скротума се среща при 2-11% от мъжете с варикоцеле.
Болката от варикоцеле може да бъде с различна интензивност: от лек дискомфорт до силна болка. Характерно е, че болката възниква или се засилва при физическо усилие, особено при продължително натоварване. Това се дължи на допълнителен обратен поток на венозна кръв във вените на скротума, когато налягането в коремната кухина се увеличи. По правило болката намалява и изчезва, ако пациентът заеме хоризонтално положение.

При варикоцеле размерът на скротума може да се увеличи, заболяването може да доведе до деформация на неговия контур, което може да се превърне в значителен козметичен дефект за младите мъже.

Днес използваната класификация е тази на Световната здравна организация, предложена през 1997 г. и включваща 4 степени:

❌Субклиинична степен
При този етап на заболяването няма симптоми на варикоцеле. Разширените вени обикновено се откриват по време на ултразвуково изследване в режим Доплер.
❌Първа степен
разширените вени не се виждат или осезаеми, с изключение на разширяването им по време на маневрата на Валсалва (тест с напрежение, който води до повишаване на налягането в коремната кухина и изтичане на венозна кръв в скротума);
❌Втора степен
При този етап на варикоцеле пациентите се оплакват от болка в скротума . Тежестта на болката може да варира значително. Някои пациенти отбелязват само дискомфорт при ходене, докато някои пациенти изпитват остра болка, подобна на невралгичната болка. Възможно е повишено изпотяване и усещане за парене в областта на скротума. Много пациенти с варикоцеле се оплакват от сексуална дисфункция. По време на физикален преглед се установява разширение на вените, достигащи до долния полюс на тестиса и спускащи се под него. Тестисът от засегнатата страна се спуска надолу, причинявайки асиметрия и увисване на половината скротум.
❌Трета степен
На 3 етап на варикоцеле връзката между болката и физическата активност изчезва. Болката става постоянна и притеснява пациентите в покой и през нощта. При външен преглед се откриват множество клъстери от вени. Скротумът се увеличава и неговата асиметрия става по-изразена.

В допълнение, варикоцеле се разделя на три хемодинамични типа, според причините:

  1. Реносперматичен тип - има обратен поток на венозна кръв от бъбречната вена към вените на тестиса;
  2. Илеосперматичен тип - има обратен поток на венозна кръв от илиачните съдове във вените на тестиса;
  3. Смесен тип (комбинация от реносперматичен и илеосперматичен тип варикоцеле).

ВАРИКОЦЕЛЕ ОПЕРАЦИИ

Както вече уточнихме  консервативните методи за лечение на варикоцеле са неефективни . Слабата и разтегната венозна стена не може да се укрепи с лекарства. Следователно единственият ефективен метод за лечение на варикоцеле е операцията. Има различни видове  операции за варикоцеле . Разширените вени могат да се лигират в ингвиналния канал, над или под него. Възможен е ендоваскуларен подход – емболизация и склеротерапия на разширени вени. „Златният стандарт“ обаче е микрохирургичното субингвинално лигиране – операция Мармара.
Нека разгледаме характеристиките на всяка от тези операции, използвани за  лечение на варикоцеле .

След като пациентът е диагностициран с варикоцеле, веднага възниква въпросът за методите за лечение на заболяването. Показания за операция на варикоцеле - хирургично отстраняване на разширени съдове или тяхното лигиране - са:

  • болезнени усещания в слабините в областта на тестисите;
  • козметичен дефект;
  • хипогонадизъм - тестикуларна недостатъчност;
  • промени в размера на тестиса от засегнатата страна, откриване на патологии въз основа на резултатите от ултразвуково изследване;
  • аномалии в анализа на спермата, което в крайна сметка води до безплодие.

Въпросът за спешността на операцията се решава въз основа на показанията. Ако се диагностицират разширени съдове, много лекари не съветват пациентите да чакат, докато възникнат усложнения.
Възможно е също така да се използва тактиката за наблюдение на заболяването с периодично ултразвуково наблюдение и анализ на сперматозоиди. Във всеки случай, ако заболяването показва отрицателна тенденция, те прибягват до хирургическа интервенция.

Лекарят ще каже на пациента как се извършва операцията в зависимост от състоянието на пациента.

Операцията Иванисевич

Операциите според Иванисевич и Паломо са станали класически и традиционни. Операцията на Иванисевич се извършва за блокиране на кръвния поток през разширената вена. Операцията може да се извърши на всеки етап от патологията, но при ранна намеса рецидивите са по-рядко срещани. Предимството на операцията е нейната лекота на изпълнение. Достъпен е за всеки, тъй като е най-рентабилен. Сериозни отрицателни аспекти на операцията за отстраняване на варикоцеле са:

  • забележим разрез на кожата в областта на ингвиналния канал;
  • необходимостта от дългосрочни ограничения по време на рехабилитационния период;
  • висок процент на рецидиви;
  • хидроцеле като усложнение след операция.

Операция Паломо

При тази операция се прави разрез с дължина 5-6 cm в долната странична част на корема, над ингвиналния канал. В този момент тестикуларната вена обикновено образува единичен ствол, протичащ заедно с тестикуларната артерия и лимфните съдове. Хирургът изолира, лигира и трансектира съдовия сноп като единичен блок. Най-често се използва обща или спинална анестезия. Недостатъкът на операцията Palomo е пресичането на тестикуларната артерия, която захранва съответния тестис, което може да влоши функционалното му състояние. Пресичането на лимфните съдове може да доведе до образуване на хидроцеле.  Възстановяването и рехабилитацията след операция на Паломо отнема около 2 седмици.

Основният риск от неуспешна операция на Palomo е атрофия на тестисите поради пълно спиране на кръвоснабдяването.

Методът на Голдщайн

Операцията на Голдщайн е по-прогресивна в борбата с болестта. Интервенцията се извършва сравнително бързо, от половин час до час, което води до висок ефект в борбата с патологията. Днес въпросната интервенция се счита за рутинна операция и се използва доста често, тъй като техниката на Голдщайн се е доказала добре.

Операцията на варикоцеле при мъжете се извършва под контрола на електронен микроскоп – това позволява малки разрези до 2-3 см и изолиране на проблемния съд с минимални увреждания. В този случай лекарят успешно заобикаля артериите, което позволява поддържането на нормално кръвоснабдяване на органа. След операцията пациентите се възстановяват бързо, качеството на спермата се подобрява, сексуалната функция се нормализира, а белегът изобщо не се забелязва.

Методът на Яковенко

Методът на Яковенко за отстраняване на варикоцеле също е традиционен и включва лигиране на вената в областта на скротума. Операцията не е технически сложна, хирурзите имат богат опит в този вид интервенции, но високата травматичност по време на операция ни принуждава да търсим други, по-прогресивни подходи. В наши дни методът на Яковенко се използва изключително рядко.

Операция Мармара

Операция на Мармара (субингвинално микрохирургично лигиране на вените на семенната връв). Тази техника е описана за първи път от американския уролог Джоел Мармар през 1985 г. Чрез малък (около 2 см) разрез на кожата в областта на слабините (под ингвиналния канал) се изолира семенната връв. С помощта на оптично увеличение (операционен микроскоп или бинокъл) и микрохирургични техники се отделят елементите на семенната връв (семепровод, тестикуларна артерия, притоци на вътрешната семенна вена и лимфни съдове). Венозни съдове с диаметър над 2 mm се превързват (лигират) и се пресичат. Всички останали елементи остават непокътнати. Операцията завършва с налагане на козметичен шев.

През 1992 г. друг американски уролог-андролог Марк Голдщайн модифицира операцията Мармара, като предложи да се пресекат не само клоните на вътрешната семенна вена, но и вените на скротума (клонове на външната семенна вена и губернакуларните вени), за които е необходимо да се извлече тестисът в хирургическата рана. Модификацията на Goldstein все още се използва активно от уролозите по целия свят, особено при рецидивиращи форми на варикоцеле.

Процедурата Мармара  може да се извърши под обща, спинална или местна анестезия. Минималната дължина на разреза и микрохирургичната техника позволяват извършването на тази операция амбулаторно, без хоспитализация.

В повечето случаи пациентът може да напусне клиниката в рамките на 1-2 часа след операцията. Усложненията при операцията Мармара са много по-рядко срещани, отколкото при други видове операции, използвани за варикоцеле. Функционалните и козметични резултати от операцията Мармара също са значително по-добри от тези при другите техники. Количеството и подвижността на сперматозоидите се увеличават в по-голяма степен. Естествено е, че операцията Мармара в момента се счита за "златен стандарт" за хирургично лечение на варикоцеле.

Скротален подход

Разширените тестикуларни вени могат да бъдат пресечени и на нивото на скротума. Чрез малък разрез от около 1-2 см се изолира семенната връв, последвано от пресичане на разширените вени.  Основните етапи на операцията съответстват на метода Мармара . Основната трудност при достъпа до скротума е, че вътрешната семенна вена на нивото на скротума е представена от мрежа от вени с различни размери, образуващи венозен плексус с форма на грозде. За постигане на добър ефект е необходимо да се пресече всеки от тези клонове, което, разбира се, увеличава времето на операцията.  Скротален подход  в момента рядко се използва за лечение на варикоцеле.

Лапароскопско лигиране на тестикуларната вена

Както всяка друга лапароскопска операция, лигирането на тестикуларната вена се извършва чрез пункции в предната коремна стена. Операцията се извършва само под обща анестезия. Чрез пункции в коремната кухина се въвеждат инструменти и оптична система. Тестикуларната вена се изолира близо до вътрешния отвор на ингвиналния канал, върху нея се поставят метални скоби и вената се пресича. Функционалните резултати от лапароскопската хирургия при варикоцеле като цяло са близки до резултатите от операцията на Иванисевич.

Следоперативният период е по-лесен, отколкото при операциите на Паломо и Иванисевич , пункциите в корема заздравяват доста бързо. Обикновено пациентът се изписва у дома на следващия ден след лапароскопското лигиране. Единственото предимство на лапароскопската хирургия при варикоцеле според мен е възможността да се пресекат вените на тестисите от двете страни (при двустранно варикоцеле) през един и същи достъп.  Недостатъците на лапароскопския достъп включват необходимостта от обща анестезия, както и риска от усложнения, свързани с въвеждането на инструменти в коремната кухина.

Емболизация на тестикуларната вена при варикоцеле

Тази техника е най-малко инвазивната от всички използвани за лечение на варикоцеле . Липсата на разрез позволява емболизацията да се извърши под местна анестезия (или изобщо без упойка!). Необходимостта от шевове също естествено отпада. Тънък катетър с гъвкав водач се вкарва през иглата във феморалната вена. Контрастното вещество се въвежда в съдовата мрежа чрез катетър; местоположението и движението на проводника и катетъра се наблюдават с помощта на флуороскопия. Катетърът се вкарва ретроградно (от бъбречната вена към тестиса) във вътрешната семенна (тестикуларна) вена. Оценяват се структурата и характеристиките на тестикуларната вена и се идентифицират възможни допълнителни клонове и притоци. След това през катетъра в лумена на вената се вкарва спирала. В лумена на вената спиралата се разширява, плътно се притиска към стените на вената и се фиксира вътре. След това в лумена на вената се въвежда емболизиращо вещество, което напълно затваря лумена на вената. Извършва се контролно изследване на кръвотока във вената. Ако няма кръвоток, операцията се прекратява.

Пациентът може да напусне клиниката само два часа след операцията . Рецидивите на варикоцеле след емболизация са много редки. Друго предимство на емболизацията при варикоцеле е, че по време на процедурата се извършва флуороскопия на вените, която позволява да се диагностицират различни анатомични аномалии, допълнителни клонове, свързващи тестикуларната вена с едноименната вена от противоположната страна и други съдови характеристики, които водят до рецидив на варикоцеле. В това отношение емболизацията може да бъде особено ефективна в случаи на рецидивиращо варикоцеле. Както всеки метод, емболизацията на тестикуларната вена не е лишена от недостатъци.

Една от значимите е  необходимостта от въвеждане на контрастно вещество  (обикновено същото, което се въвежда при компютърна томография). Някои хора имат алергична реакция към контраста и не могат да се подложат на емболизация. Освен това прилагането на контраст е противопоказано при бъбречна недостатъчност. Ето защо, преди тази операция задължително се проверява нивото на креатинин в кръвта.

Друго ограничение за емболизация е дясностранното варикоцеле. Локализацията в дясната страна е необичайна при варикоцеле. Въпреки това, поради анатомични особености, въвеждането на катетър и водач в дясната тестикуларна вена често е много трудно. Ето защо при дясностранно (или двустранно) варикоцеле е по-добре да се прибегне до хирургични методи на лечение, а не до емболизация.

Високата цена и относително ниската наличност на емболизация също са от известно значение. Цената на емболизацията при варикоцеле обикновено е няколко пъти по-висока от цената на хирургичното лечение (включително операцията Мармара). Това се дължи на използването на скъпи еднократни консумативи и необходимостта от работа в ендоваскуларна операционна зала, оборудвана с флуороскопска апаратура с висока резолюция (ангиограф). Емболизацията е силно зависим от оператора метод, чиято ефективност и безопасност зависи до голяма степен от хирурга (човешки фактор).

Усложненията при емболизация на тестикуларна вена са редки . Те включват алергична реакция към контраст, нарушена бъбречна функция, кървене от мястото на пункцията и перфорация на стената на вената. Рядко специфично усложнение е миграцията (изместването) на инсталираната спирала и нейното движение по съдовото легло с появата на емболия в различни органи.

ХАПЧЕТА ЗА ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле, може да се лекува с лекарства само ако вените са леко разширени. За да се елиминира патологията, се предписва набор от лекарства, които влияят на съдовия тонус и кръвообращението.

Лечението на варикоцеле с лекарства е препоръчително в първия стадий на патологичния процес. Във всички останали случаи ще се наложи операция. Варикоцеле при мъжете може да се лекува с местни средства и перорални лекарства. Този подход е особено ефективен в комбинация със склеротерапия. Лечението с лекарства се прилага при леки разширени вени на семенната връв, при които се диагностицира лека степен на нарушение на кръвообращението. Предписват се лекарства за намаляване на болката и премахване на усещането за разтягане и натиск в скротума. Лекарствата помагат за намаляване на интензивността на неприятните симптоми в напреднали случаи, но такова лечение осигурява само временен ефект. Лекарствената терапия се предписва преди и след операцията, за да се предотврати рискът от рецидив. При използване на лекарства рехабилитационният период протича по-лесно, репродуктивната функция се запазва и кръвообращението се възстановява бързо.
Много пациенти, които за първи път се сблъскват с проблем като варикоцеле, се интересуват преди всичко от това дали е възможно да се лекува варикоцеле без операция. Разбира се, би било много изкушаващо да се направи без хирургическа намеса и дори по-добре да се лекува варикоцеле с народни средства. За съжаление трябва да ги разочаровам. В момента няма ефективни методи за лечение на варикоцеле без операция. Временен положителен ефект може да се постигне с някои билкови лекарства, които повишават тонуса на вените (тинктура от конски кестен, гроздови листа), както и лекарства (например Aescusan, Detralex, Phlebodia и др.). Разбира се, варикоцеле няма да изчезне с тези лекарства, но симптомите могат да бъдат намалени. За да се намалят симптомите на варикоцеле, привържениците на традиционната медицина препоръчват ограничаване на физическата активност и носенето на тясно бельо (така че скротумът да не виси, а да се притиска към перинеума). Тези мерки могат да осигурят временно облекчение, но самото варикоцеле няма да изчезне. Ето защо трябва да кажа, че опитите за лечение на варикоцеле без операция само губят ценно време.

ВАРИКОЦЕЛЕ ЗАБРЕМЕНЯВАНЕ

Патологичното разширяване на кръвоносните съдове води до нарушаване на кръвоснабдяването на тестисите. Ако варикоцелето не се отстрани, ще се развие хидроцеле или атрофия на тестиса. (Атрофичните промени се състоят от удебеляване на тубулните стени, намаляване на диаметъра вътре в органа, разширяване на лумена, заместване на интертубуларната строма с груби колагенови влакна. Такива усложнения причиняват дисфункция на тестисите, което непременно води до влошаване на сперматогенезата.

По отношение на развитието на безплодие, субклиничната форма на варикоцеле е особено актуална. Липсват прояви, а разширената венозна мрежа не се визуализира и палпира. Следователно човек дори няма да разбере, че страда от такова опасно заболяване, но с течение на времето показателите на еякулата постоянно ще се влошават, докато се развие безплодие. За откриване на субклинично варикоцеле се използва ултразвуков доплеров режим или скротална термография. Въз основа на техните резултати се взема решение за целесъобразността на хирургическата интервенция. Въпреки че варикоцеле и безплодието са пряко свързани, не всички пациенти стават безплодни.
Има фактори, които влияят негативно на сперматогенезата в случай на разширени вени на тестисите:

  • венозна хемостаза (спиране на притока на кръв);
  • ретрограден (обратен) кръвен поток, поради което температурата в скротума се повишава и това води до нарушаване на производството на гонадостероиди. Ако нормалното охлаждане на тестисите престане, синтезът на полови хормони се потиска;
  • разширените вени механично притискат семепровода;
  • увреждане на кръвно-тестикуларната бариера;
  • дефицит на клетки на Лайдиг, произвеждащи андроген;
  • нарушение на микроциркулацията в половите жлези поради повишено венозно налягане;
  • повишено налягане във венозната система на малкия таз;
  • бъбречна хипертония, при която надбъбречните стероиди имат антиандрогенен ефект.

Тестикуларните клетки се изолират от клетките на имунната система. Но в случаите на стагнация имунната система не разпознава тъканите на половите жлези, възприемайки ги като чужди. Имунните атаки водят до производството на антиспермални антитела, което води до автоимунно безплодие. Когато човек не знае, че има варикоцеле и се занимава с тежък физически труд, активен спорт (особено колоездене и вдигане на тежести), ситуацията ще се влоши още по-бързо.

Ако пациентът е диагностициран с безплодие, тогава ще е необходима диференциална диагностика, за да се установи неговата форма и връзката му с разширените вени. За да направите това, се извършва MAR тест, определящ концентрацията на тестостерон в кръвната плазма и фоликулотропин (FSH). Ако варикоцеле е „по-старо“ от 5 години, тогава никой лекар, дори след успешна операция, няма да даде 100% гаранция, че репродуктивната функция ще бъде възстановена. Особено когато пациентът е над 35 години. През този период започва естествено намаляване на производството на тестостерон и влошаване на репродуктивната функция. Ако материалът на партньора е с лошо качество, шансовете на жената да забременее са изключително ниски, но рисковете от раждане на нездраво дете са големи. Това може да се предотврати с помощта на ART.

Когато безплодието е свързано с нарушение на сперматогенезата, репродуктивният специалист може да предложи следните методи в зависимост от естеството на патологичните промени:

  • SMART - неподвижните гамети, получени от тестикуларна биопсия, получават подвижност с помощта на среда с биологичен активатор;
  • ICSI, PICSI – анализ и избор на най-добрите сперматозоиди за интраплазмено инжектиране, когато мъжката клетка се въвежда директно в женската;
  • IVF е изкуствено оплождане на яйцеклетка в ембрионална лаборатория с последващо имплантиране на порасналия жизнеспособен ембрион в матката на бъдещата майка.

След като бъде получено достатъчно количество мъжки биоматериал, част от него може да бъде замразена за съхранение в криобанка. В бъдеще може да се използва за IVF и раждане на здраво потомство, тъй като целият материал се подлага на задълбочена диагностика и селекция преди и след витрификация. Това е особено важно, ако не е било възможно да се възстанови плодовитостта и да се излекува безплодието с други методи.

ВАРИКОЦЕЛЕ УСЛОЖНЕНИЯ

Възможните усложнения на варикоцеле включват:

  1. мъжко безплодие ;
  2. хипотрофия на тестисите;
  3. мъжки хипогонадизъм.

Безплодието се дефинира като липса на бременност за повече от 1 година при двойка, която редовно има полови контакти, без да използва контрацепция. Безплодието е най-честото патологично състояние, наблюдавано при мъже с варикоцеле, като варикоцеле е на първо място в структурата на причините за мъжкото безплодие.

Най-много информация за степента на влияние на варикоцеле върху способността за зачеване се предоставя от сперматозоиден тест (спермограма). Промените в спермограмата с варикоцеле варират в широки граници: от пълна липса на сперма (азооспермия), наблюдавана в редки случаи, до умерени нарушения в подвижността на сперматозоидите (астенозооспермия). В допълнение, варикоцеле може да бъде причина за положителен MAR тест (имунен тест за безплодие). Многобройни проучвания показват, че лечението на варикоцеле води до значително увеличаване на шансовете за зачеване, което потвърждава ролята на варикоцеле в развитието на безплодие.

Тестикуларната хипотрофия се дефинира като състояние, при което тестисът е намален по обем с повече от 10% спрямо противоположния. Данните за честотата на това състояние при мъже с варикоцеле варират в широки граници от 10 до 77%. [6] [7] Причината за хипотрофията е нарушение на кръвоснабдяването на тестиса поради варикоцеле. В повечето, макар и не във всички случаи, лечението на варикоцеле води до възстановяване на нормалния обем на тестисите.

Мъжкият хипогонадизъм е намаляване на нивото на мъжките полови хормони, предимно тестостерон, до нива под нормалните стойности. Симптомите на това състояние варират в широки граници. Те включват сексуални разстройства под формата на еректилна дисфункция, загуба на сексуално желание и психо-емоционални промени под формата на намалена работоспособност, концентрация, както и намаляване на мускулната маса, увеличаване на количеството мастна тъкан и др.

Обикновено тестостеронът при мъжете започва да намалява на около 30-годишна възраст с 1-2% годишно. При наличие на варикоцеле, както е показано в редица изследвания, този процес може да протича значително по-бързо и като цяло мъжете с варикоцеле имат по-ниски нива на тестостерон в сравнение със здрави мъже. Причината за това състояние най-вероятно е свързана и с нарушение на кръвоснабдяването на тестисите в резултат на варикоцеле, което води до намаляване на активността на ензимите, участващи в синтеза на тестостерон, и естествено намалява концентрацията му. Лечението на варикоцеле дава надежда за повишаване на концентрацията на тестостерон в кръвта.

 


Онлайн поръчка