Жлъчнокаменната болест е заболяване, характеризиращо се с образуване на камъни в жлъчния мехур и неговите канали поради нарушаване на определени метаболитни процеси. Друго име за заболяването е холелитиаза.

Жлъчният мехур е орган в съседство с черния дроб и действа като резервоар за течна жлъчка, произведена от черния дроб. Камъните в жлъчката могат да бъдат открити както в самия жлъчен мехур и в неговите канали, така и в черния дроб и ствола на чернодробния канал. Те се различават по състав и могат да имат различни размери и форми. Жлъчнокаменната болест често провокира развитието на холецистит (възпаление на жлъчния мехур), тъй като камъните дразнят стените му. 

Жлъчните камъни в жлъчния мехур се образуват от холестеролни кристали или калциев пигмент-варовикови соли (в по-редки случаи). Жлъчната болка възниква, когато един от камъните блокира канала, който пренася жлъчката от пикочния мехур към тънките черва.

Образуването на камъни в жлъчката е доста често срещано заболяване, което засяга около 10% от възрастното население в България, Западна Европа и САЩ, а във възрастовата група над 70 години тази цифра достига 30%.

През втората половина на ХХ век честотата на хирургичните интервенции на жлъчния мехур надвишава честотата на хирургичните операции за отстраняване на апендицит.

Жлъчнокаменната болест се среща главно сред населението на индустриализираните страни, където хората ядат големи количества храна, богата на животински протеини и мазнини. Според статистиката холелитиазата се диагностицира при жените 3-8 пъти по-често, отколкото при мъжете.

Симптоми на камъни в жлъчката

В повечето случаи холелитиазата протича безсимптомно и няма никакви клинични прояви в продължение на няколко (обикновено пет до десет) години. Появата на симптоми зависи от броя на камъните, техния размер и местоположение.

Основните признаци на холелитиаза са:

  • Пароксизмална пронизваща или пронизваща болка в черния дроб и десния хипохондриум;
  • Гадене, в някои случаи повръщане ;
  • Горчив вкус в устата поради потока на жлъчката в стомаха, оригване;
  • Метеоризъм , проблеми с изпражненията ( запек , диария ), обезцветяване на изпражненията;
  • Слабост, общо неразположение;
  • Повишаване на температурата ;
  • Жълтеница.

Чернодробната (жлъчна) болка обикновено се развива след прием на мазни, тежки храни, пикантни и пържени храни, алкохол, както и при условия на повишено физическо натоварване или стрес. Болката започва отдясно под ребрата и може да се излъчва към дясната ръка (рамо и предмишница), лопатката, долната част на гърба и дясната половина на врата. Понякога болката може да се излъчва отвъд гръдната кост, подобно на стенокарден пристъп .

Болката се появява поради спазъм на мускулите на жлъчния мехур и неговите канали, който възниква в отговор на дразнене на стените на пикочния мехур с камъни или поради прекомерно разтягане на стените на пикочния мехур в резултат на излишната жлъчка, натрупана в него .

Силна болка се наблюдава и когато камъните се движат по жлъчните пътища и камъните блокират лумена на жлъчния канал. Пълното блокиране води до уголемяване на черния дроб и разтягане на неговата капсула, което причинява постоянна тъпа болка и усещане за тежест в дясното подребрие. В този случай се развива обструктивна жълтеница (кожата и склерата на очите стават жълти), което е придружено от промяна в цвета на изпражненията. Други симптоми на напълно запушен канал могат да включват висока температура, прекомерно изпотяване , треска и конвулсии .

Понякога жлъчните колики преминават от само себе си, след като камъкът премине през жлъчния канал в тънките черва. Обикновено атаката продължава не повече от 6 часа. За да облекчите болката, можете да приложите нагревателна подложка в областта на десния хипохондриум. Ако камъкът е твърде голям и не може сам да напусне жлъчния канал, по-нататъшното изтичане на жлъчката става невъзможно, болката се засилва, е необходима незабавна хирургична намеса.

Често срещан симптом на холелитиазата е повръщането, примесено с жлъчка, което не носи усещане за облекчение, тъй като е рефлексен отговор на дразнене на определени области на дванадесетопръстника.

Повишаването на температурата до субфебрилни нива (не по-високи от 37 ° -37,5 ° C) показва добавяне на инфекция и развитие на възпалителен процес в жлъчния мехур. Развитието на холецистит е придружено от намален апетит и повишена умора.

Причини за образуване на камъни в жлъчката

Здравата жлъчка има течна консистенция и не образува камъни. Факторите, които провокират тяхното образуване, включват:

  • Повишени нива на холестерол в жлъчката, което променя свойствата му;
  • Нарушен отлив и стагнация на жлъчката;
  • Инфекция в жлъчния мехур и последващо развитие на холецистит.

Основната причина за образуването на камъни е нарушение на състава на жлъчката - баланса между холестерола и жлъчните киселини. Жлъчката с излишък на холестерол и дефицит на жлъчни киселини се нарича литогенна.

Повишеното съдържание на холестерол в жлъчката се причинява от следните причини:

  • Прекомерна консумация на храни с високи нива на холестерол (животински мазнини);
  • Чернодробна дисфункция, когато производството на жлъчни киселини намалява;
  • Наличието на затлъстяване, което се наблюдава при приблизително 2/3 от пациентите;
  • Дългосрочна употреба на орални контрацептиви, съдържащи естрогени (при жени);
  • Наличие на други заболявания като захарен диабет , хемолитична анемия , чернодробна цироза , алергии , болест на Crohn и други автоимунни състояния.

С намаляване на контрактилната функция на жлъчния мехур се утаяват холестеролни люспи, от които впоследствие се образуват съсиреци - холестеролни камъни.

Причините за затрудненото изтичане на жлъчката и нейния застой са следните фактори:

  • Наличието на определени заболявания: дискинезия (нарушена контрактилна функция) на жлъчните пътища, метеоризъм (повишено налягане в стомашно-чревния тракт възпрепятства потока на жлъчката), както и анамнеза за хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт (ваготомия и др.) ;
  • Заседнал начин на живот;
  • Бременност (натискът на матката върху перитонеалните органи също предотвратява изтичането на жлъчката);
  • Неправилна диета със значителни интервали между храненията, както и гладуване и внезапна загуба на тегло.
  • В допълнение към функционалната генеза (дискинезия), стагнацията на жлъчката може да бъде причинена от механични причини, т.е. наличието на пречки за нейното движение: те включват сраствания, тумори, подуване на стените на пикочния мехур, прегъване или стесняване на жлъчния канал, като както и вродени аномалии: кисти на главния жлъчен канал, дивертикули (изпъкналост на стените) на дванадесетопръстника.

И накрая, третата причина е инфекция на жлъчния мехур, която възниква възходящо от червата или чрез кръвния и лимфния поток и в резултат на това води до холецистит (възпаление на лигавицата на стените на пикочния мехур) и холангит (възпаление на жлъчката канали). Хроничният холецистит и холелитиазата са взаимозависими състояния, когато едно от заболяванията поддържа, ускорява и усложнява хода на другото.

Има два вида образуване на камъни:

  • Първичните камъни започват да се образуват в непокътнати жлъчни пътища и дълго време не предизвикват никакви клинични симптоми.
  • Вторичното образуване на камъни възниква на фона на нарушения в изтичането на жлъчката: холестаза (намален обем на жлъчката, навлизаща в дванадесетопръстника), билиарна хипертония (повишено налягане в общия жлъчен канал, което води до неговото разширяване); поради запушване на първичните камъни в жлъчните пътища. Образуването на цикатрициални стенози и лумен в жлъчните пътища води до навлизане на възходяща инфекция от долния стомашно-чревен тракт в жлъчния мехур.

По този начин нарушенията в структурния състав на жлъчката играят решаваща роля за появата на първични камъни. Образуването на вторични камъни е резултат от холестаза и инфекция на жлъчния мехур. Първичните камъни се образуват главно в жлъчния мехур поради стагнация и плътна консистенция на жлъчката. Вторичните камъни могат да се образуват както в самия пикочен мехур, така и в жлъчните и интрахепаталните пътища.

Колко големи са камъните в жлъчката?

Жлъчният мехур е кух орган, разположен под черния дроб и предназначен да съхранява жлъчката. Жлъчката се произвежда непрекъснато от черния дроб, концентрира се в жлъчния мехур и периодично навлиза в дванадесетопръстника през жлъчните пътища. Жлъчката участва пряко в храносмилателния процес и се състои от жлъчни киселини, пигменти, холестерол и фосфолипиди. При продължителна стагнация на жлъчката холестеролът се утаява, което постепенно води до образуването на така наречения „пясък“, чиито частици с течение на времето увеличават размера си и се обединяват, за да образуват по-големи камъни.

Според структурата си жлъчните камъни се делят на хомогенни и сложни (състоят се от ядро, тяло и кора). Ядрото обикновено се състои от билирубин . Хомогенните камъни обикновено се състоят от бучки слуз, чист холестерол и чужди тела (плодови костилки и др.).

Въз основа на химичния си състав камъните се класифицират на холестеролни, варовити, пигментни и смесени. Камъните, състоящи се от един компонент, са сравнително редки. Повечето камъни имат смесен състав с преобладаване на холестерол. Камъните с преобладаване на пигменти обикновено съдържат значителна част от варовикови соли, поради което се наричат ​​пигментно-варовикови. Структурата на камъните може да бъде кристална или слоеста, а консистенцията - твърда или восъчна. В повечето случаи жлъчният мехур на един пациент съдържа камъни с различен състав и структура.

Размерите на камъните варират в широки граници - от няколко милиметра до няколко сантиметра и могат да достигнат размерите на лешник или кокоше яйце. Понякога един камък заема цялата кухина на раздутия жлъчен мехур и тежи до 70-80 грама. Жлъчните камъни също могат да бъдат с всякаква форма.

През жлъчните пътища могат да преминат камъни с диаметър 1-2 mm, при наличие на по-големи камъни се проявяват описаните по-горе последствия и симптоми. В медицината е регистриран факт, когато един жлъчен мехур съдържа около 7000 камъка.

Възможни усложнения

  • Остър холецистит;
  • Запушване на жлъчните пътища с последваща инфекция и развитие на хроничен холецистит и панкреатит ;
  • Перфорация (руптура) на жлъчния мехур и нейните последици под формата на перитонит;
  • Навлизане на големи камъни в червата и чревна непроходимост;
  • Рискът от възникване на рак в жлъчния мехур.

Диагностика на холелитиаза

Наличието на камъни в жлъчния мехур се определя въз основа на ултразвуково изследване. Големите камъни могат да бъдат идентифицирани чрез допир. С помощта на ултразвук се определят броят, размерът и местоположението на камъните и се диагностицира състоянието на жлъчния мехур (например удебеляването на стените му показва възпалителен процес).

Ако поставянето на диагнозата е трудно, се използват по-сложни методи, които включват орална холецистография (рентгеново изследване след перорално приложение на лекарства, контрастиращи жлъчката), ретроградна холангиопанкреатография (рентгеново изследване с ендоскопия и инжектиране на контраст в жлъчните пътища) .

Методи за лечение на камъни в жлъчката

Съвременното консервативно лечение, което позволява запазването на органа и неговите канали, включва три основни метода: разтваряне на камъни с лекарства, раздробяване на камъни с помощта на ултразвук или лазер и перкутанна холелитолиза (инвазивен метод).

Лекарствено разтваряне на камъни (перорална литолитична терапия)

Разтварянето на камъните се извършва с лекарствата Ursosan (урзодезоксихолева киселина) и Henofalk (хенодезоксихолева киселина). Тези лекарства понижават нивото на холестерола в жлъчката и повишават съдържанието на жлъчни киселини в нея.

Литолитичната терапия е показана в следните случаи:

  • Камъните имат холестеролно естество. Химичният състав на камъните може да се определи чрез дуоденална интубация или орална холецистография;
  • Камъните са малки по размер (от 5 до 15 mm) и запълват не повече от 1/2 от жлъчния мехур;
  • Съкратителната функция на жлъчния мехур е нормална, проходимостта на жлъчните пътища е добра;
  • Пациентът може да приема киселини редовно за дълго време.

В същото време трябва да спрете приема на други лекарства, които провокират образуването на камъни: естрогени, които са част от контрацептивите; антиациди, които се използват при язви за намаляване на киселинността и ще пречат на усвояването на киселини; холестирамин, предназначен да свързва и премахва холестерола.

Повечето стомашно-чревни и бъбречни заболявания са противопоказания за този метод. Дозите и продължителността на приема се предписват от лекаря индивидуално. Курсът на лечение е от 6 до 24 месеца (минимум) и се провежда под ехографски контрол. Ефективността на терапията зависи от дозата на лекарството и размера на камъните и е 40-80%. В същото време трябва да водите правилен начин на живот и да вземете превантивни мерки, за да предотвратите образуването на нови камъни.

Този метод се характеризира с висока честота на рецидиви след завършване на лечението (до 70%), тъй като след спиране на лекарството нивото на холестерола в жлъчката отново се повишава. Следователно, като превантивна мярка, ще трябва да продължите да приемате ниски (поддържащи) дози от тези лекарства.

Ултразвукова екстракорпорална литотрипсия

Този метод се основава на раздробяване на камъни под високо налягане, което се създава с помощта на ударна вълна. Ултразвукът разгражда камъните на по-малки частици с размер до 3 mm, които впоследствие се изхвърлят през жлъчните пътища в дванадесетопръстника.

На практика екстракорпоралната литотрипсия често се комбинира с предишния метод, т.е. получените малки камъни се разтварят с помощта на лекарства (Ursosana или Henofalka). Лазерният метод работи по подобен начин, когато камъните в жлъчния мехур се раздробяват с лазер.

Този метод на лечение е подходящ за пациенти, които имат малък брой (до 4 броя) сравнително големи холестеролни камъни (до 3 см) без варовити примеси в състава си или един голям камък. Обикновено се провеждат от 1 до 7 сесии.

Противопоказанията са:

  • Нарушения на кръвосъсирването;
  • Хронични възпалителни заболявания на стомашно-чревния тракт (холецистит, панкреатит, язва).

Страничните ефекти на ултразвуковата литотрипсия включват:

  • Риск от запушване на жлъчните пътища;
  • Увреждане на стените на жлъчния мехур от каменни фрагменти в резултат на вибрации.

Всеки от тези ефекти може да предизвика развитие на възпалителен отговор и в резултат на това образуване на сраствания. Запушените канали може да изискват спешна операция и резултатите от спешните операции обикновено са по-лоши от плановите операции, при които лицето е преминало предварително изследване и подготовка.

Перкутанна трансхепатална холелитолиза

Това е инвазивен метод, който се използва доста рядко. С негова помощ се разтварят не само холестеролови камъни, но и всякакви други. Този метод може да се използва на всеки етап от заболяването и, за разлика от предишните два, не само когато заболяването протича безсимптомно, но и при наличието на изразени клинични признаци.

Холелитолизата се състои в следното: в жлъчния мехур се вкарва тънък катетър през кожата и чернодробната тъкан, през който се инжектират на капки 5-10 ml специално лекарство (метил трет-бутилов етер), което разтваря камъните. Процедурата се повтаря няколко пъти в продължение на 3-4 седмици, като през това време се разтварят до 90% от камъните.

Хирургичното лечение е показано при големи камъни и чести екзацербации, които са придружени от силни болкови атаки, висока температура и различни усложнения. Хирургията може да бъде лапароскопска или отворена.

Лапароскопия на камъни в жлъчния мехур

Отстраняването на камъни лапароскопски се практикува рядко и само в някои клиники. При тази операция се прави 1,5-2 см разрез вдясно под ребрата за проникване в перитонеума. С помощта на лапароскоп се определя местоположението и размерите на жлъчния мехур и състоянието на други коремни органи.

Под видеонаблюдение жлъчният мехур се изтегля до първия разрез, като в основата му се прави разрез 0,5-1 см, през който се изследва съдържанието на пикочния мехур. След това през този разрез се вкарва специална мека тръбичка, в която се вкарва холедохоскопа - това гарантира, че стените на пикочния мехур не се увреждат от холедохоскопа.

Камъните се отстраняват от пикочния мехур, докато големите камъни, които попадат в канала, се раздробяват на по-малки. След отстраняване на всички камъни, холедохоскопът се отстранява и разрезът на пикочния мехур се зашива с резорбируеми конци. Разрезът на кожата се запечатва с медицинско лепило.

Отстраняване на жлъчния мехур (холецистектомия)

В момента най-често срещаният метод за лечение на холелитиаза, придружен от холецистит, е отстраняването на жлъчния мехур заедно с камъните. Това се обяснява с факта, че причината за калкулозния холецистит се крие в метаболитни нарушения, които пряко засягат състава на жлъчката, така че механичното отстраняване на камъните няма да реши проблема, те ще се появят отново.

При лапароскопската холецистектомия самият пикочен мехур се отстранява чрез малки разрези до 1,5 см по предната повърхност на корема с помощта на лапароскоп (тръба с видеокамера).

Неговите предимства пред отворената холецистектомия:

  • Бързо възстановяване след операция;
  • Без забележими белези;
  • Намаляване на риска от развитие на следоперативни хернии;
  • По-ниска цена.

Противопоказания:

  • Затлъстяване II-III степен ;
  • Камъните са твърде големи;
  • Анамнеза за операции на стомаха, далака, червата и сраствания на коремните органи;
  • абсцес на жлъчния мехур ,
  • Болести на сърцето и дихателната система;
  • Късна бременност. 

Последици от отстраняване на жлъчния мехур

Операцията не премахва симптомите на жлъчнокаменната болест. Отстраняването на пикочния мехур се извършва поради образуването на камъни в него, чиято поява е причинена от патологична промяна в химичния състав на жлъчката и след операцията тази причина остава валидна. След холецистектомия пациентите често се оплакват, че болката в десния хипохондриум и в областта на черния дроб продължава, често се появява горчивина в устата и храната има метален вкус. Кумулативните последици от отстраняването на жлъчния мехур обикновено се наричат ​​постхолецистектомичен синдром, който включва група от симптоми, пряко или косвено свързани с операцията, както и заболявания, които започват да прогресират след нея.

Холецистектомията, според някои данни, води до увеличаване на обема на общия жлъчен канал. Ако при наличие на жлъчен мехур този обем е 1,5 ml, то 10 дни след отстраняването е 3 ml, а след година може да достигне 15 ml. Това се обяснява с необходимостта от жлъчни резерви при липса на жлъчен мехур. Друга последица може да бъде стесняване на общия жлъчен канал поради травмата му по време на операция. Това ще доведе до повтарящ се холангит, застой на жлъчката и жълтеница.

Основните проблеми възникват с черния дроб, панкреаса и дванадесетопръстника. Тъй като няма резервоар за събиране на жлъчка, започва нейният неконтролиран поток в червата, докато литогенността (нарушаването на химичния състав) на жлъчката остава. Дуоденумът става достъпен за бактериите, което води до нарушаване на метаболизма на жлъчните киселини, в резултат на което те силно дразнят чревната лигавица. Това допринася за развитието на дуоденит, езофагит, ентерит , колит .

Диета при жлъчнокаменна болест

Съставът на диетата е от голямо значение за това заболяване. Препоръчително е да се придържате към частично хранене, като ядете 5-6 пъти на ден. Самото хранене има холеретичен ефект, така че навлизането на малко количество храна в стомаха в същите часове стимулира изтичането на жлъчка и предотвратява нейната стагнация. Но с голяма порция храна жлъчният мехур може инстинктивно да се свие и това ще доведе до обостряне.

Диетата трябва да съдържа достатъчно количество животински протеини, животинските мазнини също не са забранени, но обикновено се понасят лошо, така че предпочитайте растителните мазнини. При жлъчнокаменна болест е полезно да се ядат храни, богати на магнезий.

Препоръчителни продукти:

  • Постно месо и риба;
  • Сирене, извара, мляко с масленост не повече от 5%;
  • Зърнени култури, особено елда и овесени ядки;
  • Плодове и зеленчуци: тиква , моркови , тиквички, карфиол, ябълки, диня , сини сливи;
  • Компоти, плодови напитки, минерална вода, сокове от боровинки , нар , дюли .

Препоръчително е да изключите следните храни и ястия от менюто:

  • Мазни меса (свинско, агнешко, говеждо) и риба, както и свинска мас, черен дроб и вътрешности;
  • Колбаси, пушени меса, консерви, кисели краставички;
  • Масло (ограничено, за предпочитане добавено към каша);
  • Бобови растения, репички , репички, патладжани, краставици , артишок , аспержи , лук, чесън ;
  • Пържени, кисели и пикантни храни;
  • богати бульони;
  • Кафе, какао и алкохол.