КОГА СЕ НАЛАГА ХЕМОДИАЛИЗА |КОЛКО СТРУВА |КАК ДА СЕ ХРАНИМ

Хемодиализа е  метод, който помага за отстраняване на токсични вещества, натрупани в резултат на нестабилна бъбречна функция или пълна загуба на филтрираща способност. Тази процедура на бъбречна заместителна терапия става практически единствената алтернатива на естествения филтър - бъбрека - когато откаже да работи. 

Бъбреците почистват кръвта от различни метаболитни продукти. Поради частична или пълна загуба на бъбречна функция, има нужда от изкуствено пречистване на кръвта от вредни вещества. В противен случай са възможни трагични последици. Процесът на такова пречистване с помощта на апарат за изкуствен бъбрек се нарича хемодиализа. Почти невъзможно е да се забележат първоначални нарушения на бъбречната функция, тъй като за дълго време те могат да поддържат хомеостазата на тялото на ниво, което ви позволява да се чувствате задоволително. Това не означава, че не се изисква внимание и лечение с консервативни методи. В определен момент, поради тежестта на нарушената бъбречна функция, бъбреците няма да могат да компенсират всички промени в хомеостазата, което ще провокира бързо и животозастрашаващо влошаване на здравето.
Ситуациите, водещи до такива последствия, могат да се развият бързо или постепенно. В първия случай се диагностицира остра бъбречна недостатъчност , във втория случай се диагностицира петият (терминален) стадий на хронично бъбречно заболяване .

КОГА СЕ НАЛАГА ХЕМОДИАЛИЗА

Способността на бъбреците да премахват токсините от тялото може да намалее с различна скорост. При бърза загуба на филтрационна способност се развива остра бъбречна недостатъчност. При продължителна загуба на функция се формира хронична бъбречна недостатъчност. И в първия, и във втория случай се нарушават метаболитните процеси, поради което се задържат вода и токсични вещества.
Кога се налага хемодиализа се определят от лекар с подходяща квалификация. Окончателното решение зависи от комплекс от фактори, свързани с тежестта на бъбречната дисфункция, например основното заболяване или причината за увреждане на бъбреците, рискът от развитие на животозастрашаващи състояния с отрицателна прогноза за по-нататъшно възстановяване и съпътстващи заболявания.
В случай на остра бъбречна недостатъчност, след отстраняване на причината, е възможно пълно възстановяване на функцията, дори ако пациентът е бил подложен на диализни процедури в определен момент. При хронично влошаване бъбречната функция не се възстановява и е необходима доживотна бъбречна заместителна терапия - диализа или бъбречна трансплантация.
Качеството на кръвта на пациента изисква използването на хемодиализа за следните патологии:

• остра бъбречна недостатъчност ;
• хронична бъбречна недостатъчност ;
• тежки нарушения в електролитния състав на кръвта;
• свръххидратация, животозастрашаваща (белодробен оток, мозъчен оток и др.), която не се намалява от консервативна терапия;
• отравяне с отрови и лекарства (способни да преминат през хемодиализната мембрана);
• алкохолно отравяне.

Хемодиализа се препоръчва при следните клинични показатели:

• намаляване на гломерулната филтрация до 5 ml/min, което приблизително съответства на повишаване на нивата на креатинина до 1,1-1,3 mmol/l (ако клиничните прояви са тежки, хемодиализата трябва да започне възможно най-рано, още при клирънс от 10 ml /мин);
• спад на дневната диуреза под 700 ml;
• появата на начални признаци на уремична остеопатия, полиневропатия, некоригирана хиперкалиемия (7 mmol/l и повече), хиперхидратация, прекоматозно състояние, неукротимо повръщане, непоносим сърбеж, перикардит, хеморагична диатеза.

При какви стойности на креатина се налага хемодиализа

Пациентите често се интересуват на какво ниво на креатинин или други показатели, отразяващи бъбречната функция, се предписва хемодиализа - процедура за пречистване на кръвта с помощта на специално медицинско оборудване?
Най-често хемодиализата се предписва, когато скоростта на гломерулната филтрация е под 15 ml/min/1,73 m2
За да се определи стадият на хронична бъбречна недостатъчност, традиционно се изчислява GFR. Това съкращение означава скорост на гломерулна филтрация и се изразява в ml/min/1,73 m2. Етапът на хронична бъбречна недостатъчност се определя от нивото на GFR.
✅Леко влошаване на бъбречната функция:
Етап 1 – GFR>90 ml/min/1,73 m2
Етап 2 – GFR = 60-89 ml/min/1,73 m2
✅Значително намаляване на бъбречната функция - бъбречна недостатъчност:
Етап 3а – GFR = 45-59 ml/min/1,73 m2
Етап 3b – GFR = 30-44 ml/min/1,73 m2
Етап 4 – GFR = 15-29 ml/min/1,73 m2
✅Критично намаляване на бъбречната функция, придружено от уремия (натрупване в кръвта на токсични продукти от азотния метаболизъм, които обикновено трябва да се екскретират с урината):
Етап 5 – GFR <15 ml/min/1,73 m2

Противопоказания за хемодиализа

Абсолютните противопоказания за лечение с програмна хемодиализа са:

• злокачествени новообразувания,
• остра и хронична левкемия,
• тежко органично увреждане на нервната система,
• тежки психични разстройства (психоза, епилепсия, шизофрения),
• тежка сърдечна и белодробна недостатъчност,
• хронична бъбречна недостатъчност в краен стадий с необратими тежки промени в органите и системите;
• възраст над 80 години или над 70 с диабет.

Относителни противопоказания са:

• тежки форми на захарен диабет ,
• тежки форми на амилоидоза,
• активна форма на белодробна туберкулоза ,
• активна фаза на системен лупус еритематозус,
• системна склеродермия,
• пептична язва ,
• неспецифичен улцерозен колит .

В случай на пептична язва и неспецифичен улцерозен колит, преди започване на програмна хемодиализа, е необходимо да се проведе радикално лечение на пациента, включително операция.
Напредналата възраст на пациентите не е противопоказание за хемодиализа , но на възраст над 65 години нейната ефективност е значително намалена и през следващите две години преживяемостта се оценява на 50% от пациентите, докато в млада и средна възраст очакваната продължителност на живота на пациентите на хемодиализа достига 5-10 години или повече. 

ХЕМОДИАЛИЗА ЦЕНА

Националната здравно осигурителна каса заплаща цената на хемодиализата в следните случаи :
"НЗОК заплаща лечението за извършване на спешна хемодиализа, което се извършва по клинична процедура №1 „ Диализно лечение при остри състояния“, както и за лечение на болни, които се нуждаят от хемодиализа - по Амбулаторна процедура №1 „Хрониохемодиализа“.
В наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и в алгоритъма на Амбулаторна процедура № 1 „Хрониохемодиализа“ е записано: „Осигуряване на подходящ транспорт на пациентите до структурата, извършваща амбулаторната процедура, и обратно, в зависимост от състоянието им“. Ако състоянието на пациента е тежко и той няма възможност да се придвижва сам, следва да се осигури транспорт.
Медицинските дейности по провеждането на процедурата хемодиализа включват подготовката на диализната апаратура, включването на пациента на диализа, проследяването на неговите жизнени показатели, както и на показанията на диализната апаратура по време на процедурата, изключването на пациента от диализа и поставянето на превръзка на съдовия достъп. В обхвата на амбулаторната процедура се включват и необходимите медикаменти за лечение.
По въпроса дали пациентът има право да откаже да използва подсигурения от здравното заведение транспорт, това е негово право."

Цената на хемодиализата е около 300лв, като варира в зависимост от медицинското заведение.
Вижте примерните цени на самата процедура и консумативите в Александровска болница ТУК

Много е важно да подберете добро лечебно заведение. В някои болници се правят отстъпки от цената, ако пациентът е здравно осигурен. За съжаление касата не поема консумативите за хемодиализа, които са доста скъпи. 

КОЛКО ЖИВЕЯТ ХОРАТА НА ХЕМОДИАЛИЗА

Средната продължителност на живота на пациентите, подложени на програмна хемодиализа, е повече от 10-15 години. Има случаи, когато пациентите са живели повече от 20 години. Във всеки случай хемодиализата е сериозна процедура и е свързана с развитието на редица усложнения.

Усложнения при хемодиализа

Пациентите на хемодиализа могат да имат определени здравословни проблеми. Те могат да бъдат разделени на 2 групи

1. Усложнения, свързани с бъбречна недостатъчност (напр. анемия и вторичен хиперпаратироидизъм).
2. Усложнения по време на диализната процедура.

При много пациенти периодично възникват усложнения по време на процедурата, особено когато се избира режим на лечение. Несъмнено много зависи от общото здравословно състояние и свързаните с него проблеми. В бъдеще много се определя от грамотността на персонала и съответствието на пациента с редица правила.
Какви са тези усложнения?

• спад на кръвното налягане,
• повишено кръвно налягане,
• гадене,
• повръщане,
• конвулсии,
• нарушения на сърдечния ритъм,
• дисфункция на съдовия достъп, до тромбоза,
• кървене от местата на пункция,
• тромбоза на диализатора и системата за кръвоснабдяване.

Изключително рядко могат да възникнат алергични реакции към консумативи и лекарства. По-сериозни усложнения (например въздушна емболия) също са описани в специализираната литература; те обикновено са причинени от груби нарушения на правилата за работа с оборудване. Днес, благодарение на усъвършенстването на диализните апарати и изградената система за технически контрол, пациентите получават диализа, при която тежките усложнения, причинени от процедурата, са практически елиминирани. Възможна е поява на алергични реакции към полупропускливи мембранни материали. Важно е да добавим, че съпътстващите заболявания, като диабет, са допълнителен рисков фактор за развитие на нежелани усложнения.
Хемодиализата е процедура, към която пациентите са принудени да прибягват в продължение на много години.
Още възможни усложнения: 

• синдром на дисбаланс - проявява се с главоболие, гадене, мускулни крампи, повишено кръвно налягане и в крайна сметка припадък;
• артериална хипотония - често се развива поради прекомерна ултрафилтрация по време на диализа;
• пирогенни реакции - например повишаване на телесната температура по време на сесия на хемодиализа се причинява от бактериално замърсяване на оборудването и ендотоксемия;
• въздушна емболия - е следствие от навлизането на въздух в системата от различни части на апарата, в резултат на което се развива клиничната картина на емболия на церебралните или белодробните съдове;
• кървене - по-често се появяват назални и стомашно-чревни кръвоизливи, по-рядко се срещат кръвоизливи в мозъка, в перикардната кухина и субдурални хематоми;
• перфорация на мембраната на диализатора,
• добавянето на вторична инфекция - инфекцията с вируса на хепатит В преобладава както при пациентите (7-20%), така и при персонала на клиниката, като аниктеричните форми представляват 30%, а HBS антигенът се открива само в 40-50% от всички случаи на болестта; в допълнение към вирусния хепатит често се развива пневмония;
• алуминиева интоксикация - най-често следствие от повишената му концентрация във водата, използвана за направата на диализата; повишаването на концентрацията му в кръвта 1-2 години от началото на диализното лечение, а понякога и по-рано, води до така наречената алуминиева болест, проявяваща се с остеопатия (болки в ставите, мускулна слабост, риск от фрактури на костите) и енцефалопатия ( нарушения на говора, деменция, умерена хидроцефалия).
• придобити бъбречни кисти - особено често се срещат при пациенти на програма за хемодиализа повече от 2 години, локализирани в повечето случаи в кората, често калцифицирани и при 3% от пациентите се комбинират със злокачествени бъбречни тумори.

ХРАНЕНЕ ПРИ ХЕМОДИАЛИЗА

Диетата за бъбречна хемодиализа се основава на таблица за лечение № 7 G според Pevzner, която по много начини се различава от терапевтичното хранене в периода преди хемодиализа. Диетата е насочена към балансирано снабдяване с хранителни макро/микроелементи, като се вземат предвид индивидуалните метаболитни особености и облекчаване на страничните ефекти от хемодиализата.
Диетата предвижда увеличаване на консумацията на протеин до ниво от 1,0-1,2 g/kg телесно тегло/ден (60-75 g), което се дължи на загуба на протеин по време на процедурата на хемодиализа, влошаване на храносмилането му и увеличаване на скоростта на неговото разграждане. Именно при това количество консумация на протеин се повишава нивото на албумин в организма и се поддържа положителен/неутрален азотен баланс. Но консумацията на протеин на това ниво не предизвиква уремична интоксикация.
Недостатъчното съдържание на протеини в диетата допринася за развитието на протеиново-енергийно недохранване (намаляване на индекса на телесното тегло, нивата на преалбумин , албумин , холестерол ) и увеличава риска от смърт. Прекомерното съдържание на протеини в диетата допринася за увеличаване на азотните отпадъци в кръвта и развитието на уремия. Протеинът трябва да бъде предимно от животински произход, чийто източник може да бъде диетично червено месо, заешко, птиче месо, умерено мазна риба, пилешки яйца, извара, мляко и ферментирали млечни напитки.
Енергийната стойност на дневната диета се изчислява от съотношението 35-40 kcal/kg/ден (2800-2900 kcal/ден). В същото време се постига неутрален енергиен баланс с консумация от 35 kcal/kg/ден. Възрастните хора или тези, които са на легло, имат право да намалят енергийната стойност на диетата до 2400-2500 Kcal / ден.
Съдържанието на мазнини и въглехидрати в диетата трябва да съответства на физиологичните хранителни стандарти на конкретен пациент и да осигурява необходимата енергийна стойност на диетата. Средно 100-110 г мазнини и 400-450 г въглехидрати на ден. Въпреки това, предвид честите нарушения на липидния метаболизъм, диетата на такива пациенти не трябва да бъде претоварена с мазнини, богати на холестерол и наситени мастни киселини.
Препоръчително е да включите в диетата различни растителни масла и рибени масла, които са източници на полиненаситени мастни киселини. При лош апетит и признаци на хипогликемия е допустимо да се увеличи съдържанието на лесно смилаеми въглехидрати в диетата (сладкарски изделия, мед, конфитюр, желе, мусове). Въпреки това, ако имате диабет , въглехидратите в диетата са ограничени.
Съдържанието на трапезна сол и свободна течност заема специално място в диетата на пациентите на хемодиализа. Количеството им се определя индивидуално в зависимост от нивото на кръвното налягане и степента на задържане на вода в организма. По време на хемодиализа, като правило, количеството отделена урина непрекъснато намалява, което води до задържане на натрий в организма и дори леко увеличаване на консумацията му увеличава жаждата и увеличава консумацията на свободна течност, което допринася за развитието на артериална хипертония и оток .

В допълнение, прекомерната консумация на сол при пациенти на хемодиализа води до увеличаване на телесното тегло в периода между хемодиализните сесии, миокардна хипертрофия и развитие на сърдечна недостатъчност . Поради това съдържанието на натрий в диетата се ограничава до 2,0-2,8 g/ден (4-5 g трапезна сол). Храната не се осолява. При липса на оток и високо кръвно налягане в диетата са допустими 2-3 g сол за добавяне към приготвените храни, а ако има такива, солта е напълно изключена от диетата, а солените храни също са изключени - полу -готови продукти, консерви, пушени меса и туршии.
Количеството консумирана свободна течност се изчислява от съотношението: 600 ml + дневен диурезен обем + екстраренални причини за дехидратация. Средно - 800-1000 ml течност. За да се следи приема на течности, е необходимо да се претегля пациентът ежедневно и да се определя количеството урина за предходния ден. Увеличаването на телесното тегло между диализните сесии не трябва да бъде повече от 1,5-2 kg. Прекомерната консумация на свободна течност води до свръххидратация , развива се хипонатриемия и се появява оток.

За да се компенсира загубата на витамини по време на редовна хемодиализа, се препоръчва да се допълни диетата с мултивитамини (група B, C, E), 1-2 таблетки на ден и прием на витамин D , тъй като такива пациенти развиват D-хиповитаминоза . Допълнителният прием на бета-каротин и витамин А е нежелателен.

Нормите за прием на фосфор, калий и калций се определят основно от лабораторни и клинични показатели. При пациенти на хемодиализа хиперкалиемията е свързана с висок риск от смърт. Следователно количеството калий, който се приема при пациенти на диализа, не трябва да надвишава 3 g калий/ден. Калият се намира главно в плодовете/сушените плодове (стафиди, фурми, кайсии, смокини), банани, ядки (фъстъци, орехи, шамфъстък, лешници), бобови растения, гъби, зелени зеленчуци (спанак, магданоз, копър), ориз, печива от пълнозърнесто брашно, зеленчукови бульони, шоколад, плодови сокове, кетчуп, разтворимо кафе, какао. Пациентът може да яде не повече от 1 зеленчук и 1 плод (под всякаква форма) на ден. В същото време суровите зеленчуци и плодове трябва да бъдат обелени, измити с вода и оставени във вода за 2-3 часа, тъй като калият се разтваря добре във вода.

Необходимостта от магнезий при пациенти на хемодиализа е 200-300 mg/ден. Хипермагнезиемията поради сравнително ниското съдържание на магнезий в храната и неговата ниска абсорбция в червата (40-50%) е по-рядко срещана от хиперкалиемията, но е важно да се контролира предписването на лекарства, съдържащи магнезий ( магнезиев сулфат , антиациди), тъй като може да причини тежка хипермагнезиемия с респираторна депресия, неврологични разстройства.

Необходимостта от калций на пациенти на хемодиализа е поне 1,5 g/ден. Прекомерният прием на калций се причинява от предписването на калций-съдържащи средства, предназначени да свързват фосфатите ( калциев ацетат , калциев карбонат , калциев глюконат ). Прекомерният прием на калций води до хиперкалцемия, както и съдова/тъканна калцификация. Ако не е необходимо да се контролира фосфора с продукти, съдържащи калций, се препоръчва да се намали приема на калций до 900-1000 mg / ден.

Нуждата от фосфор в храната на здрав човек е 1600-1700 mg/ден. По време на една процедура на хемодиализа се отстраняват средно 250 mg фосфор. Това означава, че хемодиализата не осигурява отстраняването на фосфора от тялото в необходимото количество и не може да предотврати развитието на хиперфосфатемия . Тъй като повишеното съдържание на фосфор значително увеличава риска от миокарден инфаркт и развитие на сърдечно-съдови заболявания, приемът на фосфор по време на диализа трябва да бъде строго ограничен. Тъй като органичният фосфор е най-бионаличен, е необходимо съдържанието на животински продукти да се ограничи преди всичко до животински продукти, които го съдържат в големи количества и в по-малка степен до растителни продукти.

Като се има предвид, че протеинът е основният източник на фосфор, изглежда препоръчително в диетата да се включват храни с минимално съдържание на фосфор спрямо протеина - яйчен белтък, морска риба, пилешки бутчета, говеждо, пуешко филе, свинско, треска и ограничаване на храни като като сирене, мляко, мюсли, трици, пълнозърнест хляб, бобови растения, какао, зърнени храни, извара, ядки. Ако е невъзможно да се нормализират нивата на фосфора, се предписват калций-съдържащи / несъдържащи калций лекарства, които свързват фосфатите.

Диетата за бъбречна хемодиализа включва изключване на редица храни от диетата. Списък на продуктите, забранени за консумация по време на диализа: концентрирани бульони с месо/риба/гъби, тлъсто месо от животни и водолюбиви птици, бобови растения (с изключение на соев протеин), колбаси, пушени меса, черен дроб, мозък, бъбреци, консервирани закуски, твърди/преработени сирена, осолени/ферментирали храни и зеленчуци, богати на оксалова киселина, твърдо сварени яйца, огнеупорни животински мазнини, маргарин, шоколад, праскови, кайсии, грозде, череши, смокини, касис, банани, сушени плодове, чушки, канела, хрян, горчица, какао.

За разнообразяване на диетата и подобряване на вкуса на безсолните ястия се използват различни методи за кулинарна обработка на храните, включително пържене и задушаване, добавяне на подправки, натурален оцет, лимонена киселина и използване на домашно приготвени сосове.

За подобряване на потиснатия апетит списъкът с продукти може да бъде разширен чрез включване на алкохолни напитки в диетата (при липса на противопоказания) - сухо/полусухо гроздово вино, вермут, шери или спиртни напитки, чийто обем на консумация (по отношение етилов алкохол) не трябва да се консумират от жени, надвишаващи 20 g/ден и 40 g/ден за мъже. Препоръчително е да ядете на малки порции 5-6 пъти на ден.

АПАРАТ ЗА ХЕМОДИАЛИЗА ЦЕНА

В България е малко вероятно да закупите апарат за домашна хемодиализа. Апаратите се поръчват от Китай ТУК. За съжаление китайците не са посочили цена. Но в сайта Али Баба - ТУК е посочена цена за апарата, която варира между 5 и 7000 долара.

Хемодиализата у дома е възможността за извършване на процедура за пречистване на кръвта с помощта на специални преносими  у дома. Всяко устройство за извършване на хемодиализа е проектирано и работи по системата "изкуствен бъбрек" но пречистването на кръвта се извършва в удобни и комфортни условия за пациентите. 

Хемодиализата е сложна медицинска процедура, голяма част от която се извършва в лечебно заведение, но днес има и апарати за домашна хемодиализа. Хемодиализата ще бъде невъзможна без нейните три задължителни компонента - устройство за подаване на кръв, самият диализатор, тоест полупропусклива мембрана, и устройство за подаване и приготвяне на диализатния разтвор.
Класическата процедура на хемодиализа изисква следното:

ОБОРУДВАНЕ

• обратна осмоза за пречистване на вода;
• ролкова помпена станция;
• хемодиализатор (т.нар. „изкуствен бъбрек“), който временно замества бъбречната функция;
• стол/легло за поставяне на пациенти по време на процедурата
• медицински везни

КОНСУМАТИВИ

• диализатор - функционална единица на хемодиализа, съдържаща в своята структура полупропусклива мембрана;
• кръвна линия/верига за пренасяне на кръвта на пациента от кръвния поток към диализатора и от диализатора към кръвния поток.
• 2-луменни постоянни и временни централни венозни катетри или игли за пункция на артериовенозна фистула/артериовенозен съдов графт.
• ацетатен и бикарбонатен концентрат в подходящ за събиране съд;
• стерилен комплект, включващ салфетки, тампони, помощни инструменти;
• физиологичен разтвор (например 0,9% натриев хлорид) - 1500-2000 ml;
• асептика и антисептика;
• спринцовки за еднократна употреба;
• хепарин или хепарини с ниско молекулно тегло;
• лекарства и спешни консумативи.

Наличието на ролкова помпа премахва кръвта през тръби в диализатора. По пътя му се измерват скоростта на кръвния поток и неговото налягане; ток от 300-450 ml кръв в минута се счита за нормален. В същото време диализатният разтвор се приготвя и постъпва в диализатора, преминавайки през мембраната със скорост 500 ml в минута в посока, обратна на кръвния поток.
Съставът на диализатния разтвор обикновено е подобенd кръвната плазма. Понякога (в зависимост от нивото на електролитите в кръвта и за регулиране на количеството отстранена кръв) съставът се коригира в количеството на калий или натрий, но количеството на хлор, калций и бикарбонат обикновено остава непроменено.

ЖИВОТ НА ХЕМОДИАЛИЗА

След като получите диагнозата си и се погрижите за всички важни дейности, свързани с нея, постепенно ще започнете да свиквате с живота на хемодиализа. След като чувствата на дезориентация, безпокойство и страх започнат да отшумяват, е време да поемете обратно контрола над живота си. Особено при хронично бъбречно заболяване е важно да разгледате внимателно ежедневието си. какво искам да правя С какви предизвикателства ще се сблъскам и какви са приоритетите ми в живота? Как мога да се организирам, за да постигна целите си? Много пациенти се чувстват уморени след диализна процедура. Не се претоварвайте ден след лечението. Обикновено на следващия ден пациентите усещат, че енергията им се е върнала. След консултация с Вашия лекар, в дните, почивни от диализата, можете да се занимавате с упражнения, като ходене, колоездене или плуване. Има много неща, които можете да направите, които ще ви накарат да се почувствате добре. Има много ползи от спорта, а физическата активност стимулира вашия метаболизъм и кръвообращение. По-долу са дадени отговори на някои от най-честите въпроси относно живота с хронично бъбречно заболяване.

Време и график на процедурите

За повечето пациенти диализното лечение променя нормалния им начин на живот. Особено при хронично бъбречно заболяване, по-внимателното вглеждане в дневната и седмичната ви рутина ще помогне много. Пациентите на диализа оптимизират графиците си, за да използват времето си по-ефективно. Много нефрологични центрове предлагат вечерни и нощни смени за пациенти, които работят през деня. Предварително организираното пътуване ще ви помогне да се отпуснете и възстановите. Непрекъснатата диализа е необходима, за да поддържате здравето си, но винаги има място за гъвкавост, която да ви помогне да управлявате живота си. Най-важното е, че времето и енергията ще станат по-важни за вас от всякога.

Социален живот