ПИЕЛОНЕФРИТ - ПРИЧИНИ, СИМПТОМИ И ЛЕЧЕНИЕ

Острият пиелонефрит се характеризира с комбинация от висока температура и болка в областта на възпаления бъбрек. Когато бъбрекът пролабира, се появява болка по хълбоците на корема. Пиелонефритът може да засегне както единия бъбрек, така и двата бъбрека; съответно болката може да се появи от едната страна или от двете страни едновременно.

Тежестта на болката  варира от умерена до интензивна. По правило болката е постоянна и не зависи от позицията на тялото или движенията. С други думи, невъзможно е да намерите поза в леглото, когато болката ще намалее или ще изчезне напълно. Също така е вярно, че движенията на тялото под формата на флексия, екстензия или ротация не водят до обостряне на болката.

В някои случаи болката има пароксизмална природа. Това е типично за пиелонефрит, който възниква поради запушване на пикочните пътища от камък. Ако при класическата бъбречна колика болката между атаките изчезва напълно, тогава при съпътстващ пиелонефрит синдромът на болката продължава между атаките.

Общите симптоми на пиелонефрит се характеризират с повишена температура. По правило температурата достига 38-40 градуса. Повишаването на температурата е придружено от втрисане. Също така се характеризира с максимално повишаване на температурата вечер с рязък спад на температурата сутрин. В допълнение към повишаването на температурата може да има и други прояви на общо отравяне на тялото под формата на слабост, летаргия, умора и липса на апетит.

Развитието на остър пиелонефрит може да бъде придружено от промени в уринирането, но това не е задължително условие. Може да забележите появата на мътност в урината и неприятна миризма. В допълнение, възпалената урина може потенциално да причини повишено уриниране. По принцип уринарните симптоми излизат на преден план само ако острият пиелонефрит усложнява съществуващо възпаление на пикочния мехур.

Бактерията навлиза в бъбреците чрез кръвта или урината. Бактериалната инфекция по кръвен път се нарича " хематогенен " път на предаване. Понякога лекарите говорят за низходящ път на развитие на остър пиелонефрит. Например, същият нелекуван бронхит може да бъде усложнен от развитието на пиелонефрит поради обилното навлизане на бактерии в кръвта. Трябва да разберете, че бъбреците филтрират кръвта от цялото тяло, така че пиелонефритът може да усложни всеки нелекуван навреме абсцес, дори локализиран в краката или ръцете.  

Алтернатива на кръвния път за бактериите е уринарният път за разпространение на микроби. В научната литература този път на предаване на патогена се нарича „ уриногенен “, от думата  - урина. Преди това този път на инфекция се наричаше „ възходящ “, тъй като инфекцията всъщност се „изкачва“ от пикочния мехур. Ето защо е много важно своевременно да се лекува възпалението на пикочния мехур под формата на цистит , без да се чака бактерията да се разпространи в бъбреците.

Уриногенният път на предаване е особено характерен за децата поради широкото разпространение на везикоуретералния рефлукс. Това е името, дадено на обратния хладник на урината от пикочния мехур обратно към бъбреците. Въпреки широкото разпространение на рефлукс в детска възраст, много възрастни страдат от подобно заболяване. Рефлуксът, т.е. обратният поток на урината, е особено често срещан, когато пикочният мехур е пълен. Ето защо е много важно да изпразните пикочния мехур навреме.

Традиционно острият пиелонефрит се разделя на серозен и гноен, въпреки че гнойният пиелонефрит е по-скоро усложнение на острия пиелонефрит.

Има няколко форми на гноен пиелонефрит:

• апостематозен пиелонефрит;
• абсцес на бъбреците;
• карбункул на бъбреците;
• некротизиращ папилит;
• емфизематозен пиелонефрит.

Ако има много абсцеси и те са малки по размер, тогава те говорят за апостематозен пиелонефрит . Ако абсцесът е голям и единичен, тогава имаме работа с бъбречен абсцес . 

Бъбречният абсцес трябва да се диференцира от бъбречния карбункул . Карбункулът е част от бъбречния паренхим, който е умрял поради запушване на голям бъбречен съд от микробен ембол. Рано или късно убитите от емболия тъкани се подлагат на гнойно разтопяване, което води до образуване на абсцес на карбункула.

Специална форма на остър пиелонефрит е некротизиращият папилит - това е опасно и смъртоносно заболяване. За щастие, това заболяване е толкова рядко, че дори опитни уролози с няколко десетилетия опит могат да си спомнят само няколко случая на тази форма на остър пиелонефрит. При некротизиращ папилит настъпва некроза, тоест некроза и смърт на бъбречната папила. Това е придружено от бъбречна недостатъчност и появата на кръв в урината. Причината за некротичен папилит е подобна на причината за карбункул: запушване на бъбречен съд от микробен ембол. Само при папилит страда съдът, захранващ бъбречната папила.

Пиелонефритът може да бъде разделен на първична и вторична форма. 

➡️Първичният остър пиелонефрит се развива в непокътнат бъбрек, т.е. без аномалии в развитието, камъни и значителни нарушения в изтичането на урина. 
➡️Вторичният остър пиелонефрит възниква на фона на заболявания, които пречат на преминаването на урината. Има много тънка линия между вторичната форма на остър пиелонефрит и първичното обостряне на хроничния пиелонефрит , поради което в МКБ-10 е въведен код № 12 „Тубулоинтерстициален нефрит, който не е определен като остър или хроничен“.

Локалните усложнения на острия пиелонефрит включват апостематоза, бъбречен абсцес, емфизематозен пиелонефрит и тромбоза на бъбречните съдове, или под формата на бъбречен карбункул, или под формата на некротизиращ папилит.

Емфизематозният пиелонефрит е изключително рядко заболяване и се различава от другите гнойни усложнения на пиелонефрита по появата на газови мехурчета. Натрупванията на въздух могат да бъдат в бъбречния паренхим, системата на бъбречната кухина или дори в околобъбречната тъкан. За щастие, емфизематозният пиелонефрит е много по-рядко срещан от други гнойни усложнения на бъбреците. 

Сред системните усложнения трябва да се отбележи остра бъбречна недостатъчност и синдром на системен възпалителен отговор (сепсис). Ето защо някои пациенти се нуждаят от хоспитализация в урологични болници. В болнични условия се извършва редовно наблюдение на тестовете и ултразвука за навременно откриване на усложненията на острия пиелонефрит.

Някои усложнения на пиелонефрита са по-свързани с хроничната форма на това заболяване, но тъй като острият пиелонефрит може да стане хроничен, не може да не споменем такова важно усложнение като уролитиаза . В някои ситуации възпалението на бъбречния паренхим се причинява от микроби, произвеждащи уреаза. Уреазата е ензим, който позволява на бактериите да разграждат уреята в урината. След като ензимът се задейства, уреята се разгражда на въглероден диоксид и амоняк. Именно тези два компонента задействат сложна биохимична каскада, която води до образуването на инфекциозни камъни: струвит и хидроксиапатит. За щастие, най-често срещаният причинител на пиелонефрит - Escherichia coli - не е в състояние да произвежда уреаза; други по-редки причинители на пиелонефрит - Proteus, Klebsiella и Pseudomonas aeruginosa - имат тази способност.

Важно усложнение на острия пиелонефрит е хроничната форма на това заболяване. Ето защо клиничното наблюдение след успешно лечение на остър пиелонефрит е много важно. Изразът „диспансерно наблюдение“ е малко плашещ поради бюрократичния си компонент, но по същество означава необходимостта от наблюдение на урината поне три месеца след остър пиелонефрит.

Минимален обхват на изследванията:

• общ анализ на урината;
• посявка на урина за флора с определяне на чувствителността към антибиотици;
• клиничен кръвен тест;
• кръвен тест за креатинин;
• Ултразвук на бъбреци и пикочен мехур.

✳️Общ анализ на урината
Характерно за пиелонефрита е повишаването на нивото на белите кръвни клетки и откриването на бактерии. Възможно е да има други промени, които не са специфични за заболяването, включително повишени нива на протеин или положителен тест за нитрити. Откриването на голям брой червени кръвни клетки изисква диференциална диагноза с уролитиаза и гломерулонефрит.

✳️Посявка  на урина за флора и чувствителност към антибиотици
Има смисъл да се направи този тест, преди да се предписват антибиотици. Посявката  на урината ви позволява да идентифицирате причинителя на пиелонефрит и да определите най-ефективните антибактериални лекарства.

✳️Клиничен кръвен тест
Неспецифичен признак на пиелонефрит е повишеното ниво на левкоцитите с изместване на левкоцитната формула наляво. Като правило, пациент с остър пиелонефрит повтаря клиничен кръвен тест два или три пъти по време на лечението. Този анализ позволява да се оцени ефективността на антибактериалната терапия и своевременно да се сигнализира за развитието на гнойни усложнения във възпаления бъбрек.

✳️Кръвен тест за креатинин
Този анализ е задължителен за всички пациенти с пиелонефрит, главно защото в някои случаи остър пиелонефрит може да бъде усложнен от развитието на остра бъбречна недостатъчност. Освен това е необходим кръвен тест за креатинин, за да се вземе решение за рентгеново изследване на бъбреците с контраст.

✳️Ултразвук на бъбреци и пикочен мехур
Ултразвуковото изследване може да изключи обструктивен пиелонефрит, свързан с нарушено изтичане на урина от бъбрека. В допълнение, ултразвуковото изследване на бъбреците е необходимо за навременно откриване на апостематоза, абсцес и карбункул в бъбречния паренхим. Всички горепосочени термини се използват за описание на усложненията на острия пиелонефрит.

Най-важното предимство на ултразвуковото изследване е възможността това изследване да се повтаря във времето, без да причинява вреда или дори дискомфорт на тялото. Важно е да запомните, че нормалните ултразвукови резултати не изключват наличието на остър пиелонефрит.

✳️Рентгеново изследване на бъбреците: 
Интравенозна урография или компютърна томография на бъбреците с венозен контраст. Рентгеновото изследване на бъбреците е най-точният и надежден диагностичен метод. Традиционните рентгенови лъчи под формата на интравенозна урография изискват задължително интравенозно приложение на йодсъдържащ контраст. Това не винаги е възможно поради свързани причини: алергии към йод, прием на хормони на щитовидната жлеза и повишени нива на креатинин в кръвта. Всъщност в момента интравенозната урография е необходима само за определяне на степента на нефроптоза при бъбречен пролапс.

КТ на бъбреците (компютърна томография) намира много по-широко приложение. КТ се отнася до рентгеновите методи за изследване, но неговото информационно съдържание е много по-високо от това на конвенционалните рентгенови лъчи. Въпросът за въвеждането на йодсъдържащ интравенозен контраст се решава от лекуващия уролог индивидуално за всеки пациент.

Стационарно лечение обикновено се изисква при бременни жени, деца, възрастни хора, пациенти с отслабен имунитет, лошо контролиран диабет, реципиенти с бъбречна трансплантация и разбира се всеки с обструкция на пикочните пътища. Също така е препоръчително да се хоспитализират хора с остър пиелонефрит на единствения съществуващ или единствения функциониращ бъбрек. Здрави, млади, небременни жени, които страдат от неусложнен пиелонефрит, могат да бъдат лекувани амбулаторно.

Обикновено острият пиелонефрит изисква изключително медикаментозно лечение. Показанията за хирургично лечение са изключително редки.

Основата на лечението на острия пиелонефрит са антибиотици и нестероидни противовъзпалителни средства. НСПВС намаляват болката, отслабват симптомите на интоксикация и помагат за справяне с висока температура. Антибактериалната терапия при остър пиелонефрит изисква отделен анализ.

Първоначалният избор на антибиотик при остър пиелонефрит е емпиричен. След 4-7 дни антибактериалната терапия може да се коригира въз основа на резултатите от културата на урина. Емпиричният избор на антибиотик остава по преценка на лекуващия лекар.

Националните препоръки показват второ и трето поколение флуорохинолони като лечение на избор при остър пиелонефрит. Същото се казва и в препоръките на Европейската асоциация по урология: от 2020 г. тя препоръчва използването на флуорохинолони и цефалоспорини като лекарства за емпирична терапия, т.е. в случаите, когато културата на урината не е готова. Междувременно през 2016 г. FDA (Агенцията по храните и лекарствата) препоръча изоставяне на употребата на тези антибиотици поради голям брой усложнения, свързани с връзки, стави и периферни нерви.Следователно цефалоспорините от трето поколение се препоръчват като първа линия терапия.

Също така Европейската асоциация по урология не препоръчва предписване на перорален прием на фосфомицин и нитрофурантоин при лечение на пиелонефрит, тъй като те нямат кумулативен ефект .

Най-широко използваният цефалоспорин от трето поколение е цефтриаксон. Активно се практикува стъпаловидна терапия с плавен преход от интравенозно прилаган антибиотик към пероралния му аналог. Можете да преминете от интравенозен цефтриаксон към перорален цефиксим, който също е цефалоспорин от трето поколение. Цефиксим е по-известен с търговските си наименования: "Супракс", "Супракс солютаб" и "Панцеф".

Често можете да намерите комбинация от два антибиотика за лечение на остър пиелонефрит. По правило цефалоспорините се комбинират с флуорохинолони или аминогликозиди. Аминогликозидите под формата на амикацин имат ясен нефротоксичен ефект, така че използването им за емпирична терапия е оправдано само в тежки случаи. Ако в културата на урина се открият микроорганизми, резистентни към повечето антибиотици, могат да се предписват алтернативни лекарства под формата на карбапенеми - антибиотици от бета-лактамната група. По принцип изборът на антибиотик е по преценка на лекуващия лекар.

Показания за хирургично лечение възникват при гнойни форми на възпаление и остър вторичен пиелонефрит. При вторичен пиелонефрит основната цел на операцията е да се дренира урината. Това може да стане или чрез инсталиране на бъбречен стент, или чрез перкутанна пункционна нефростомия. 

Гнойната форма на остър пиелонефрит изисква ревизия и декапсулиране на бъбрека, отваряне на гнойни огнища или дори нефректомия в случай на гнойно разрушаване на по-голямата част от бъбрека.

Прогнозата за пиелонефрит е благоприятна. Повечето остри пиелонефрити се лекуват успешно амбулаторно и само малка част от случаите изискват хоспитализация. Въпреки това остава известен процент смъртни случаи. Причините за неблагоприятния ход на заболяването са възрастта над 65 години, добавянето на остра бъбречна недостатъчност, ненавременните открити гнойни усложнения, изискващи хирургическа намеса или водещи до уросеспис, тежки съпътстващи заболявания като декомпенсиран захарен диабет.

Изготвянето на индивидуален план за превенция започва с изучаване на историята на конкретно заболяване. По-специално, необходимо е да се отговори на въпроса как бактериите са влезли в бъбреците: чрез кръв или урина? При хематогенен път на инфекция е необходимо да се санират огнищата на хронична инфекция, съществуващи в тялото, да се елиминира хипотермията и да се извърши профилактика на сезонни настинки. В случай на уриногенна инфекция е необходимо да се предотвратят възпалителни заболявания на пикочния мехур.

В случай на вторична форма на остър пиелонефрит е препоръчително да се възстанови нормалното изтичане на урина от засегнатия бъбрек.

Независимо от пътя на навлизане на микробите в бъбреците, на всички пациенти се препоръчва прием на достатъчно количество течности и различни урологични билкови препарати. Един от най-добрите на българският пазар е хранителната добавка URO PRO, на Биовитал. Повече подробности вижте тук.