Гастроезофагеалната рефлуксна болест ( ГЕРБ ) или т.нар киселини в стомага са хронично заболяване, при което съдържанието на стомаха и/или дванадесетопръстника редовно се връща обратно в хранопровода. Това нарушение е придружено от киселини, оригване и дискомфорт в гърдите. Такъв рефлукс уврежда лигавицата на долната част на хранопровода и води до рефлуксен езофагит (възпаление на хранопровода). Като правило, киселини се развиват при хора, които страдат от повишена киселинност на стомашния сок. Киселините се появяват около половин час след хранене поради навлизането на съдържание от стомаха в хранопровода. Понякога киселини могат да се появят и на празен стомах. Появата на киселини при хора с намалена секреция на стомашен сок също е възможно. 

Рефлукс - причини? 

Да се отговори на въпроса защо постоянните киселини притесняват човек е възможно само след по-задълбочено определяне на здравословните му проблеми. Обикновено постоянното оригване и киселини са основният симптом на ГЕРБ (гастро-езофагеална рефлуксна болест). Това е много често срещано заболяване, което е следствие от увреждане на лигавицата на хранопровода от стомашна киселина .
Ако човек е здрав, тогава в хранопровода преобладава алкална среда, което позволява да се предпази от идващата от стомаха киселина. Това се постига с помощта на езофагеалния сфинктер, тоест мускулът, който притиска мястото, на което се събират хранопровода и стомаха. Ако сфинктерът е слабо развит, съдържанието на стомаха се изхвърля обратно и човек постоянно страда от киселини. Между другото, сфинктерът е недоразвит при кърмачета. Ето защо родителите често трябва да мислят какво да направят, за да предпазят детето си от повръщане. Хранопроводът също е защитен от диафрагма, която помага за задържането на киселина в стомаха.
Фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ :

  • наднормено тегло;
  • пушене ;
  • злоупотребата с алкохол;
  • принудителното наклонено положение на тялото, често свързано с професията, се среща при автомонтьори, заварчици, берачи на горски плодове, сортировчици, специалисти по почистване, пътни работници, лекари, като хирурзи и зъболекари и др.;
  • бременност;
  • приемане на определени лекарства, които понижават тонуса на сърдечния сфинктер, например бавни блокери на калциевите канали, бета-блокери, аминофилин , антихолинергични лекарства;
  • преяждане и консумация на определени храни : мазни храни, шоколад, кафе, плодови сокове, домати, подправки, газирани напитки;
  • говорене по време на хранене;
  • поглъщане на големи количества въздух с храна;
  • физическа активност или хоризонтално положение на тялото веднага след хранене;
  • хиатална херния (HH);
  • различни операции в стомаха или хранопровода, като ваготомия, гастректомия и гастректомия;
  • пилороспазъм (свиване на стомашния сфинктер в точката на прехода му към дванадесетопръстника);
  • склеродермия ;
  • язва на стомаха и дванадесетопръстника ;
  • стрес.

Също така рефлукс се появява и при пациенти със стомашно-чревни заболявания. Въпреки това, ако стомашните киселините се появяват периодично, това все още не е признак на гастроезофагеална рефлуксна болест . Но ако човек има киселини дори и след като е пил вода или си е поел въздух, тогава в хранопровода могат да се появят ерозии, които впоследствие, без подходящо лечение, се развиват в язва на хранопровода. И, както вече стана ясно - след язва на хранопровода следва рак на хранопровода.

По този начин, за да се отговори на въпроса защо се появяват киселини, трябва да се вземат предвид редица фактори. При определяне на причините за този симптом е необходимо да се определи от кои храни се развива усещането за киселини в стомаха, при каква киселинност се случва това и при какви заболявания е налице този симптом. Защо киселините се появяват почти всеки ден и какъв вид киселини има по отношение на характеристиките на тяхното проявление, пациентът може да разбере след като се консултира с гастроентеролог. Лекарят-специалист ще назначи необходимите изследвания, благодарение на които ще стане ясно коя е причината за непрекъснатото изливане на киселина от стомаха.
1️⃣Киселините се развиват при хора поради проблеми с езофагеалния сфинктер. Той може да се отпусне поради стрес и при приемане на редица лекарства. Този симптом може да бъде провокиран и от хиатална херния. При това състояние част от стомаха излиза през отвор в диафрагмата. В резултат на това стомашният сок се изхвърля в хранопровода. Ако двигателните функции на стомаха са нарушени, периодичната поява на киселини може да бъде един от признаците на заболяването.
2️⃣Причините за киселини през нощта, след хранене или тренировка, понякога се състоят в развитието на хроничен гастрит при човек с повишена секреция на стомашен сок. В този случай пряката причина за киселини след хранене е яденето на твърде мазни храни, както и пържени, пикантни, пушени ястия. След хранене в този случай се появяват не само оригване и киселини, но и болка в горната част на корема.
3️⃣Често причините за постоянни киселини се определят от развитието на стомашна и дуоденална язва при пациента. В този случай появата на язва на стомашната лигавица води до нарушено свиване на стомаха, повишаване на налягането в него и в резултат на това активен рефлукс (изливане) на стомашното съдържание в хранопровода. В тази връзка се появяват тежки симптоми на киселини в стомаха и хранопровода.

Рефлукс - симптоми

Най-честите и характерни симптоми на ГЕРБ включват киселини, кисело оригване, затруднено преминаване на храната през хранопровода (дисфагия), болка зад гръдната кост или в проекцията на мечовидния процес.

Киселините идват заедно и с други, пак не толкова приятни усещания и симптоми. Често се случва на човек да получава гадене, да се оригва повече, отколкото е нормално след хранене. В този случай честите киселини са придружени от горчив или кисел вкус в устата. Това се обяснява със структурата на храносмилателната система. В хоризонтално положение киселинното съдържание на стомаха бързо навлиза в хранопровода, което допринася за развитието на киселини. Може да опитате да си помогнете сами с народни средства или като спазвате диета ако киселините се появяват само от време на време, един час след хранене или по-рано. Понякога, поради силни киселини в хранопровода, има усещане за парене в гърлото. Малко по-късно идва и чувството, че човек има бучка в гърлото, което затруднява преглъщането. След пристъп на киселини понякога може да има и болки в гърлото, както и лек задух. По-рядко срещаните симптоми на ГЕРБ включват болка при преглъщане (одинофагия), буца в гърлото, и повишено слюноотделяне. Важно е да се отбележи, че симптомите се влошават от неправилно хранене, употреба на алкохол и газирани напитки, навеждане („симптом на връзките”) и залежаване . Когато е раздразнен, диафрагмалният нерв предизвиква неволно свиване на диафрагмата, което от своя страна предизвиква хълцане. В повечето случаи това е единственият признак на ГЕРБ .

Усложнения от киселини в стомаха

Киселините са основният и в много отношения единственият симптом на ГЕРБ. Други прояви са много по-рядко срещани и обикновено са свързани със сложно протичане на ГЕРБ. Екстраезофагеалните прояви на заболяването могат да се считат за усложнения на ГЕРБ. Най-честите причини са респираторни нарушения, ларингофарингеален рефлукс и дентални лезии.

Нарушено функциониране на дихателната система: 
кашлица, затруднено дишане, свистене и хрипове при вдишване, бронхиална астма . Доказано е, че рефлуксът може да причини бронхоспазъм. Това може да се случи, ако рефлуксът е висок и съдържанието на стомаха частично навлиза в трахеята и бронхите. Ако ГЕРБ е причинил или влошил бронхиалната астма и честотата и интензивността на астматичните пристъпи са се увеличили, лекарят може да предпише преждевременно хормонална терапия, за да подобри състоянието на пациента.

Ларингофарингеален рефлукс. 
Също така често срещано при ГЕРБ. Основното е, че съдържанието на стомаха се изхвърля във фаринкса и води до хронична рецидивираща УНГ патология: ларингит , фарингит и др. Характерни симптоми за това състояние са дискомфорт и болка в гърлото и ларинкса.

Орална кандидоза . Съдържанието на стомаха променя физикохимичните свойства на слюнката и причинява дисбиоза в устната кухина. В резултат на това може да се развие орална кандидоза.

Зъбни лезии.

  • Увреждане на меките тъкани: изгаряне на езика и афтозен стоматит , което се проявява чрез образуване на болезнени язви по устната лигавица.
  • Кариес и некариозни лезии на зъбите (например ерозия на емайла ). Когато съдържанието на стомаха се изхвърли в устната кухина, минералният слой на зъбната тъкан се променя, което причинява развитието на кариес. Впоследствие кариозният зъб може да бъде източник на инфекция за цялото тяло.
  • Халитоза (лош дъх). То е не само от естетически характер, но може да показва и сериозни здравословни проблеми .

Сред опасните усложнения на ГЕРБ са пептичните язви и стриктурите на хранопровода, както и хранопроводът на Барет и аденокарциномът:

  1. Пептични язви на хранопровода . Когато се появят такива язви, се появява болка в гърдите с различна тежест, както при стомашна язва . Тези язви заздравяват бавно и често рецидивират. След лечение пептичните язви се образуват белези и стават причина за стриктура.
  2. Стриктура или стесняване на хранопровода. Развива се на фона на белези на пептични язви на хранопровода и ерозивно-язвен рефлуксен езофагит. В същото време става трудно и болезнено да се преглъща. Ако тези симптоми се комбинират със загуба на тегло, анемия или кървене, трябва да се консултирате с онколог, за да изключите злокачествен тумор. В зависимост от диаметъра на хранопровода има 4 степени на стеноза:
  3. I степен – диаметър на лумена 9 – 11 mm;
  4. II степен – 6 – 8 mm;
  5. III степен – 3 – 5 mm;
  6. IV степен - 1 - 2 mm или луменът на хранопровода е напълно запушен.
  7. Хранопровод на Барет. Това е заболяване, при което плоският епител на хранопровода се заменя с колонен епител, който е характерен за стомаха и червата. Промените в клетките на долната част на хранопровода се наричат дисплазия и са свързани с хронично киселинно увреждане. Хранопроводът на Барет се открива при приблизително 10% от пациентите с ГЕРБ и при 1% от общата популация . Счита се за предраково състояние и повишава риска от развитие на аденокарцином на хранопровода.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест

Лечението на ГЕРБ започва с нелекарствена терапия. На пациентите се препоръчва:

  1. Променете начина си на живот:
  2. следете собственото си тегло, като се опитате да отслабнете
  3. откажете се от лошите навици: тютюнопушене и алкохол;
  4. спете на легло с повдигната възглавница поне 15 см;
  5. опитайте се да не носите тесни дрехи, стегнати колани, корсети и бинтове;
  6. Избягвайте дейности, които повишават интраабдоминалното налягане, като скачане и вдигане на тежести.
  7. не яжте твърде много храна, особено ако е гореща;
  8. не яжте през нощта: последното хранене трябва да бъде 3-4 часа преди лягане;
  9. яжте малки порции: на части, 4-6 пъти на ден;
  10. опитайте се да не консумирате мазни храни, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове, зелен лук, чесън, кисели плодови сокове и храни, които увеличават образуването на газове (например газирани напитки, зеле, бобови растения и др.).
  11. Ограничете приема на лекарства, които причиняват рефлукс. Те включват:
  • нитрати;
  • антихолинергични лекарства;
  • спазмолитици;
  • успокоителни;
  • приспивателни;
  • транквиланти;
  • калциеви антагонисти;
  • бета блокери;
  • теофилин ;

12. лекарства, които увреждат хранопровода: 

Също така, като правило, се предписват антиацидни лекарства, които неутрализират стомашната киселина: Rennie , Phosphalugel и др. Трябва да разберете, че антиацидите не се отърват от причината за киселини, а само временно премахват неприятните симптоми. За много пациенти с ранни симптоми на ГЕРБ тези мерки помагат за облекчаване на симптомите на заболяването. Ако няма положителна динамика, лекарят променя тактиката на лечение.

Хапчета за киселини

Изборът на терапия трябва да бъде индивидуализиран след задълбочена оценка на анамнезата, оплакванията, клиничните прояви и резултатите от изследването.
Лекарствената терапия, в допълнение към антиацидите, включва следните групи лекарства:

  • препарати с алгинова киселина (алгинати) - образуват защитна гелообразна бариера на повърхността на стомашното съдържимо, което предотвратява появата на рефлукс: Gaviscon , Gaviscon Forte ;
  • прокинетици - стимулират стомашно-чревния мотилитет: метоклопрамид , мотилиум др.;
  • антисекреторни средства - намаляват производството на солна киселина; най-често от тази група се предписват инхибитори на протонната помпа, например омепразол ( Omez , Gastrozol и др.).

Ако ГЕРБ протича без ерозии или с единични ерозии на хранопровода (езофагит степен А), лекарствата се приемат в продължение на 4 седмици, ако се открият множество ерозии (езофагит степени В, С или D) или усложнения на ГЕРБ - най-малко 8 седмици .

Рефлукс при бременни жени

Киселините при жените много често се появяват за първи път през месеците на бременността. Защо се появяват киселини при бременни жени, се обяснява преди всичко с големите промени, които активно настъпват в тялото на бъдещата майка. По-често става актуален въпросът какво могат да направят бременните жени при киселини в стомаха през последните месеци преди раждането на бебето. Понякога пристъпите на парене са толкова интензивни, че това нарушава сънят на бъдещата майка. Такава силна киселинност при бременните е преди всичко резултат от промени в хормоналните нива в тялото на жената. Увеличаване производството на хормона прогестерон в тялото води до отпускане на гладката мускулатура и в резултат на това се отпускат и мускулите на сфинктера.

Защо киселините при бременни жени могат да бъдат толкова тежки се обяснява и с факта, че активно увеличаващата се матка оказва силен натиск върху органите на храносмилателната система. Въпреки факта, че пристъпите на киселини могат значително да повлияят на качеството на живот на бременната жена, никога не трябва да решавате сами какво да правите и как да се отървете от киселините. Какво да вземете, за да облекчите състоянието и какво помага незабавно да намалите усещането за парене, се определя само от лекуващия лекар. В крайна сметка лекарството трябва да е безопасно както за здравето на жената, така и за бебето. През последните седмици от бременността пристъпите на киселини стават по-малко интензивни, тъй като производството на прогестерон намалява. Но ако една жена предприеме компетентен подход към формирането на ежедневна диета, внимателно избирайки какво да пие и яде по време на бременност, тогава проявите на киселини могат да бъдат значително намалени.

Ако една жена страда от тежки киселини по време на бременност, тогава първоначално е необходимо да се установят причините за този симптом, т.е. да се изключи наличието на сериозни стомашно-чревни заболявания. Както вече беше отбелязано, всички хапчета за киселини по време на бременност трябва да се предписват само от лекаря, който наблюдава жената. В този случай е добре да уведомите вашия лекар за пристъпи на киселини, ако той предпише други лекарства.

Например, спазмолитиците отпускат мускулите по време на бременност, затова приема им може да увеличи пристъпите на киселини.

Народните средства трябва да се използват не по-малко внимателно. Тежките киселини по време на бременност понякога се преодоляват с най-простите методи. Жената трябва да носи широки дрехи, да се храни на малки порции и да избягва преяждането преди лягане.

Какво да пиете по време на бременност за киселини също зависи от това колко често се появяват такива атаки. Периодичните киселини при бъдещата майка могат да бъдат облекчени с помощта на неутрализиращи киселината агенти. Сода за хляб може да се използва по време на бременност, ако необходимото лекарство не е под ръка.

Ако една жена няма сериозни заболявания на храносмилателната система, тогава киселините по време на бременност не са опасен симптом. Между другото, народните поверия гласят, че жените с киселини раждат бебета с красиво оформени коси. Тази теза обаче, разбира се, няма научно потвърждение. На бременни жени с ГЕРБ може да се предписва Омепразол през всички триместри. Проведени са клинични проучвания, които доказват безопасността на Омепразол по време на бременност и кърмене. Това лекарство се характеризира с висок профил на безопасност, не са регистрирани сериозни нежелани реакции при бременни жени с употребата му.

Операция при рефлуксен езофагит

Хирургичното лечение на рефлуксния езофагит е показано при наличие на язви, кървене, болест на Барет, предраково състояние или рак на хранопровода. В тези случаи консервативното лечение е безполезно. Други индикации за операция: стеснение на хранопровода, диафрагмална херния.

Хирургичното лечение помага да се върнете към нормалния живот и да се отървете от болезнените симптоми, когато употребата на лекарства не работи. Друго предимство на операцията е, че помага да се предотврати развитието на рак или да се елиминира на ранен етап. В този случай консервативните методи на лечение могат да доведат до загуба на време. Често човек сам се подлага на операция, отчаян да се отърве от хроничните киселини и не може да издържи повече. За разлика от лекарствената терапия, която само облекчава симптомите, хирургичното лечение елиминира причината за рефлуксния езофагит .

Преди операцията се извършва целият набор от диагностични мерки - фиброендоскопия на хранопровода и стомаха, рентгенография, манометрия на езофагеалния сфинктер, ежедневен мониторинг на pH . Предписват се общи клинични и биохимични кръвни изследвания, коагулограма, тестове за вирусни инфекции и ЕКГ. След като проучи анамнезата, лекарят трябва да изключи противопоказанията за хирургично лечение. През деня храната трябва да бъде ограничена до минимум, разрешени са само най-леките храни. Препоръчва се да не се пие 8 часа преди операцията. Преди операцията се прави очистителна клизма или се предписва слабително.

Фундопликацията по Nissen е най-честата хирургична процедура за лечение на ГЕРБ. Целта на операцията е да се повиши налягането в сърдечния сфинктер, което ще предотврати рефлукса. Същността на хирургичното лечение на рефлуксния езофагит е да се засили езофагеалният сфинктер.По време на операцията  стомахът се увива около хранопровода, създавайки маншет, който предотвратява връщането на стомашното съдържание в хранопровода. Операцията се извършва отворена или лапароскопска. В първия случай достъпът се създава чрез разрязване на коремната стена, във втория случай - чрез няколко пробиви. Лапароскопските операции изискват особено висока квалификация на хирурга.

Първият ден след операцията пациентът приема течна храна през сонда. На втория ден можете да станете и да пиете. Прави се контролна рентгенова снимка за оценка на резултатите от операцията, проходимостта и функцията на хранопровода и сфинктера. На третия ден можете самостоятелно да приемате течна храна. Ако пациентът се чувства нормално, пациентът се изписва от болницата. Освен това диетата може постепенно да се разширява и разнообразява, но ще трябва да спазвате диетата поне една седмица. Тези дни не можете да се къпете. Трябва да се избягва висока физическа активност в продължение на 3 до 4 седмици след операцията.

Храни при рефлукс?

При хора, които не страдат от хронични стомашно-чревни заболявания, киселините много често са резултат от неправилно хранене и преяждане. Най-често усещането за киселини възниква след ядене на сладкиши, пресни печени изделия, черен хляб, алкохол, кафе, кисели плодове и др. Трябва също така да се отбележи, че правилното хранене при киселини и гастрит може значително да подобри благосъстоянието на човек и да редуцира често проявяващите се киселини. Коя диета е най-оптимална за намаляване на киселините и при гастрит ще бъде индивидуално определено от вашия лекуващ лекар.

❌Мазни и пържени храни, които се задържат по-дълго в стомаха, което прави по-вероятно стомашната киселина да изтече обратно в хранопровода, причинявайки неприятните симптоми на ГЕРБ.
❌Пикантни храни, цитруси, доматени сосове и оцет, които могат да засилят киселините.
❌Шоколад, кофеин, лук, мента, газирани напитки и алкохол, които са често срещани причини за киселини.

Ако ядете някоя от тези храни редовно, опитайте се да ги елиминирате, за да видите дали това намалява вашия рефлукс. След това можете да пробвате да ги добавите обратно една по една. При избора на храна е установено, че някои храни предизвикват по-малко рефлукс.

Позволени храни при рефлукс

✅Не-цитрусови плодове. Докато трябва да избягвате цитрусови плодове, можете да се насладите на нецитрусови плодове като банани, пъпеши, ябълки и круши.
✅Зеленчуци. Опитайте се да ядете зеленчуците сурови. Докато доматеният сок може да ви притеснява, пресният домат не може.
✅Постни меса. Постните меса, които са печени на скара, поширани, задушени или варени, са най-добрите ви варианти. Опитайте да използвате пресни билки, а не сухи подправки, за да ги направите ароматни.
✅Овесени ядки, пълнозърнест хляб, ориз и кус-кус. Всички те са добри източници на здравословни сложни въглехидрати и фибри.
✅Ненаситени мазнини от растения и риба. Заменете наситените мазнини и трансмазнините с масла като зехтин, сусам, рапица, слънчоглед и шафран; авокадо; ядки и семена; соя; и мазни риби като сьомга и пъстърва.

Помнете, че усещането за парене в областта на гърдите не винаги може да е следствие от киселини. В някои случаи този симптом е доказателство за развитието на заболявания на сърдечно-съдовата система в тялото - ангина пекторис и артериална хипертония.  При вдигане на тежки предмети киселините могат внезапно да се проявят дори при здрав човек. Факт е, че в този случай интраабдоминалното налягане внезапно се увеличава и стомашното съдържание навлиза в хранопровода в големи количества.

Бабини рецепти за киселини в стомаха


Лечението на киселини с народни средства също е широко практикувано. Има различни методи за лечение, насочени към намаляване интензивността на киселините и лечение на основното заболяване. Повечето хора обаче лекуват киселини у дома със сода за хляб. Особено често се практикува лечение със сода, ако човек няма необходимите таблетки.

Народните средства за киселини могат да бъдат ефективни, ако спазвате всички правила за тяхното приготвяне и приложение. Трябва да прецените и кога трябва да приемате необходимите рецепти – преди или след хранене. Много от традиционните методи на лечение се основават на използването на сокове , отвари и настойки от лечебни билки и растения. Например, ако човек е притеснен от киселини и оригване, ефективно средство може да бъде сокът от целина, който трябва да се приема по една супена лъжица преди хранене. Преди хранене можете да изпиете и онвара, която съдържа равни количества мента, бял пелин и лайка.

Друго ефективно средство е отвара от ленено семе. Картофите, които периодично трябва да се дъвчат сурови или да се пие пресен картофен сок, също могат да помогнат да се отървете от пристъпите на киселини.

Когато търсите и четете информация за това как да лекувате киселини с народни средства, не забравяйте за положителния ефект на минералните води върху човешкото здраве. За лечение на гастрит и свързаните с него киселини се препоръчва използването на бикарбонатни води, както и бикарбонатни сулфатни води. Въпреки това, трябва внимателно да пиете минерални води, като постепенно увеличавате дозата. Не можете да лекувате оригване и киселини с вода без конкретна схема, както се случва например с пресния картофен сок или содата за хляб. Първоначално трябва да приемате по 50 мл вода няколко пъти на ден, която се пие топла. Постепенно дозата се увеличава. Това лечение трябва да се извършва с повишено внимание по време на бременност: лекарят ще ви каже как да лекувате киселини в този случай. 

Някои традиционни методи за лечение на киселини са доста противоречиви по отношение на тяхната ефективност и безвредност за организма.

Например, има мнение, че цигарената пепел помага много добре срещу киселини. Въпреки това, ефективността на този продукт и неговата безопасност остават под въпрос. Активният въглен също не винаги помага при киселини, въпреки че това лекарство абсорбира излишната киселина и не дразни стомаха. Човек може експериментално да определи кои храни помагат да се отърве от пристъпите на киселини. Например, вярва се, че прясното мляко помага за притъпяване на силно усещане за парене. Въпреки това, не винаги е възможно да се облекчи пристъп на киселини с мляко.

Содата за хляб се използва широко при киселини. Тя помага за облекчаване на симптомите по време на пристъп. Въпреки това,  може да се използва само от време на време, тъй като постоянното лечение със сода може да доведе до странични ефекти - слабост, повръщане, гадене . Важно е да се спазват пропорциите на содата. По правило хората не винаги знаят как да се отърват от киселини в стомаха и злоупотребяват със содата. За да избегнете негативни последици, е важно да знаете как да пиете сода и колко сода можете да пиете наведнъж. Когато използвате сода за хляб, трябва да прилагате следната рецепта:

добавете една чаена лъжичка сода за хляб към една трета от чаша с вода. За неутрализиране на киселинната среда в стомаха трябва да се използват вода и сода, в която сте капнали няколко капки лимонов сок.

Това обаче не решава проблема как да ликвидирате киселините завинаги. За да промените ситуацията към по-добро, трябва първоначално да коригирате цялата диета и да изключите от менюто онези храни, които провокират киселини. Корекцията на храненето е много важен момент за тези, които се стремят да премахнат пристъпите на киселини. Ще бъде възможно да се разбере как бързо и ефективно да се отървете от киселините след известно време, когато човек може да проследи кои храни причиняват появата на този симптом при него.