Хеморагичен инсулт представлява кръвоизлив в мозъка, който възниква поради разкъсване на кръвоносни съдове. Нарича се още интрацеребрален кръвоизлив. Най-често хеморагичният инсулт възниква на фона на високо кръвно налягане. Клиничната картина се характеризира с остро начало и бързо развитие на симптомите, които пряко зависят от локализацията на съдовия инцидент.

При това опасно разстройство кръвта се натрупва, оказва натиск върху околната мозъчна тъкан и я уврежда. Но ако помощта бъде предоставена навреме, могат да бъдат предотвратени необратими последици и животът на човек може да бъде спасен.

Най-честата причина за хеморагичен инсулт когато кръвоносен съд в мозъка се разкъса поради рязко повишаване на кръвното налягане (АН). Това състояние обикновено се проявява с внезапно силно главоболие, гадене и нарушено съзнание, както и различни фокални неврологични симптоми, като асиметрия на лицето, силна слабост в ръката и/или крака и др.

Според международни епидемиологични проучвания инсултът е на второ или трето място в света като причина за смърт. Мозъчен кръвоизлив може да възникне във всяка възраст, но хората над 50 години са изложени повече на риск, като се среща по-често при мъжете, отколкото при жените. Хеморагичният инсулт е пет пъти по-рядък от исхемичния инсулт , но умират от него много по-често. Това се дължи на бързото развитие на мозъчен оток и компресия на мозъчната тъкан от хематом (събиране на кръв) .

Хеморагичен инсулт причини

Причините за хеморагичен инсулт могат да бъдат различни патологични състояния и заболявания: аневризма, артериална хипертония от различен произход, артериовенозна малформация на мозъка , васкулити, заболявания на съединителната тъкан. В допълнение, кръвоизлив може да възникне по време на лечение с фибринолитични средства и антикоагуланти, както и в резултат на злоупотреба с кокаин , амфетамин .

Най-често хеморагичният инсулт се проявява с амилоидна ангиопатия и хипертония , когато настъпват патологични промени в артериите и артериолите на мозъчния паренхим. Резултатът от хеморагичен инсулт при тези заболявания най-често е интрацеребрален кръвоизлив.


  • Артериална хипертония (високо кръвно налягане). Поради постоянните промени в кръвното налягане стената на съда изтънява и в даден момент се разкъсва напълно или частично. Когато настъпи частично разкъсване, кръвта изтича през стената на съда в околната тъкан, феномен, наречен диапедетичен кръвоизлив.
  • Патология на съдовата стена , като аневризма - изпъкналост на стената на съда поради нейното изтъняване.
  • Прием на комбинирани орални контрацептиви (КОК) в комбинация с триптани, които се използват при мигрена . Комбинацията от тези лекарства може да повлияе на хемостазата, т.е. функционирането на системите за коагулация и антикоагулация на кръвта.
  • Възраст над 50 години ,  тъй като с времето съдовата стена изтънява.
  • Злоупотребата с алкохол. Алкохолът уврежда черния дроб, където се произвеждат най-важните фактори на кръвосъсирването. Нарушаването на производството им значително увеличава риска от кървене.
  • Наркомания . Лекарствата могат да причинят рязък спазъм (стесняване) на кръвоносните съдове и скок на кръвното налягане, в резултат на което съдът може да се спука.
  • Лечение с антикоагуланти и тромболитици , които разреждат кръвта.
  • Болести на кръвта . Те включват хемофилия, тромбоцитопения (липса на тромбоцити) и тромбоцитопатия (нарушаване на нормалния брой на тромбоцитите), както и антифосфолипиден синдром, който може да причини мозъчен кръвоизлив при млади хора.
  • Инфекция с коронавирус. Може да наруши връзката между коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта, което повишава риска от хеморагичен инсулт.

Хеморагичен инсулт симптоми

Признаците на хеморагичен инсулт са доста ясни. Най-често общи церебрални симптоми се проявяват под формата на главоболие и нарушено съзнание, както и фокални неврологични прояви.

✅Общи церебрални симптоми:
✅Главоболието обикновено е внезапно, „избухващо отвътре“. Често придружени от гадене и повръщане, понякога със загуба на съзнание. Повръщането не носи облекчение.
✅Нарушеното съзнание се проявява по различни начини: при обширен фокален кръвоизлив човек може да загуби съзнание и дори да изпадне в кома. В някои случаи се появяват симптоми на дразнене на менингите (менингеален синдром), като напрежение в задните цервикални мускули или гърчове.
✅Фокалните неврологични симптоми са разнообразни: говорът, зрението и преглъщането могат да бъдат нарушени, има пареза и парализа, при които ръката и кракът от едната страна на тялото забележимо отслабват или спират да се движат напълно.

Проявите ще зависят от местоположението на хематома. Например, кръвоизлив в областта на фронто-париеталната-темпорална кора , която е отговорна за движенията на ръцете и краката, може да доведе до слабост или парализа. В този случай човек започва да изпуска предмети от ръцете си, пада и губи съзнание. Ако съзнанието остане, човекът често се оплаква от силно главоболие, придружено от многократно повръщане.

Най-тежките инсулти възникват в областта на мозъчния ствол , тъй като там се намират жизненоважни центрове: съдово-моторни, дихателни, терморегулаторни. Тук се намира и малкият мозък, основният орган на баланса и координацията на движенията. В допълнение към изброените структури, мозъчният ствол съдържа ядрата на черепните нерви, които отговарят за симетрията на лицето, преглъщането, звучността и яснотата на речта и движенията на очите. При инсулт на мозъчния ствол дишането понякога е нарушено, температурата се повишава, има замайване , нестабилност при ходене, неконтролируемо повръщане, слабост в ръката или крака на едната половина на тялото, асиметрия на лицето, нарушена реч, преглъщане, звучност на гласа, т.к. както и нарушено съзнание, до кома .

Класификация и етапи на развитие на хеморагичен инсулт

Хеморагичният инсулт е форма на инсулт . В допълнение към него, ONMK включва:

  • Исхемичният инсулт е увреждане на мозъчната тъкан, което възниква поради спиране или значително намаляване на притока на кръв към определена област на мозъка. Най-често се основава на атеросклероза на мозъчните съдове или тяхното запушване от отделен кръвен съсирек (ембол), който се е образувал в сърцето.
  • Субарахноидният кръвоизлив (SAH) е внезапен кръвоизлив в субарахноидалното пространство, което се намира между пиа матер и арахноидната мембрана на мозъка. Честа причина за SAH са разкъсаните аневризми . 

В зависимост от динамиката на неврологичните разстройства се разграничават:

  • инсулт в развитието („инсулт в процес на развитие“) - определя се при увеличаване на неврологичните симптоми;
  • завършен инсулт – наблюдава се при стабилизиране или отслабване на неврологичните симптоми

Въз основа на местоположението на интрацеребралните хематоми се разграничават:

  • лобарни - хематоми, при които кръвта не излиза извън кората и бялото вещество на съответния лоб на мозъка;
  • странични - кръвоизливи в подкоровите ядра (навън от вътрешната капсула);
  • медиални - кръвоизливи в таламуса (навътре от вътрешната капсула);
  • смесени - огнищата на кръвоизлив са разположени в няколко анатомични области; такива хематоми са най-чести.

Всеки хематом може да прогресира и да причини подуване, така че всяка локализация изисква спешна помощ.

Хеморагичен инсулт критични дни

  • най-острите - първите 3 дни, от които първите 4,5 часа се определят като „терапевтичен прозорец“: през този период могат да се използват тромболитични лекарства (те разтварят кръвния съсирек, причинил инсулт);
  • остра - до 28 дни;
  • ранно възстановяване - до 6 месеца;
  • късно възстановяване - до 2 години;
  • периодът на остатъчните ефекти е след 2 години.

При хеморагичен инсулт не се използват тромболитични лекарства, но периодите са приблизително еднакви.

Усложнения на хеморагичен инсулт

Усложненията на хеморагичния инсулт включват повтарящи се инсулти, хидроцефалия и тежко необратимо увреждане на мозъчния ствол. Освен това може да има симптоми след инсулт като нарушение на съня , объркване, спонтанно изпускане на урина и фекалии и загуба на памет. Освен това тези симптоми могат да се появят както в ранните, така и в късните периоди, всичко зависи от тежестта на състоянието.

Продължителното легнало положение може да доведе до развитие на тромбоза в съдовете на краката, а отделеният тромб може да доведе до белодробна емболия и дори до смърт. Липсата на физическа активност също повишава риска от инфекции на пикочните пътища: от обикновен цистит и пиелонефрит до уросепсис, при който бактериите и техните токсини от пикочно-половата система масово навлизат в кръвообращението, разпространяват се в тялото и увреждат всички органи и системи.

В допълнение, при продължителна неподвижност съществува риск от развитие на застойна пневмония , рани от залежаване и ограничено движение на ставите. При хеморагичен инсулт може да се ограничи подвижноста на раменните и тазобедрените стави. Тези стави са най-големите, те са заобиколени от голям брой мускули и ако мускулите не работят нормално, тогава ставата става по-малко подвижна. Пациентите с инсулт могат да получат увреждания в животоподдържащите умения и способности, включително ходене, зрение, усещане, памет, мислене и говор . Всичко това значително влошава качеството на живот на човек и може да доведе до слединсултна депресия . При тежък инсулт понякога се нарушава преглъщането, в резултат на което човек не може да се храни нормално. Това нарушава метаболизма  и хомеостазата, което води до вторично увреждане на повечето органи и системи.

Диагностика на хеморагичен инсулт

Диагностичен алгоритъм:

  1. Разберете дали в момента има инсулт въз основа на оплаквания, анамнеза (история) на заболяването, преглед, CT или MRI на мозъка.
  2. Определете вида на инсулта.
  3. Определете основната причина за кръвоизлив.
  4. Начертайте тактика за лечение.
  5. Идентифицирайте рисковите фактори, които могат да причинят инсулт и ги коригирайте, за да избегнете повторение.
  6. Начертайте тактика за рехабилитация.

Събиране на оплаквания, анамнеза и преглед

Инсулт трябва да се подозира, ако се появи някой от следните признаци:

❌внезапна слабост или пълна неподвижност на ръка и/или крак, лицева асиметрия, нарушено преглъщане, затруднения в звучността и яснотата на речта, намалено зрение, двойно виждане и др.;
❌силно, неочаквано главоболие;
❌внезапна загуба на съзнание 

Инструментална диагностика

След преглед, ако има съмнение за инсулт, трябва спешно да се направи КТ или ЯМР. Пациентите често имат въпрос: кое е по-добре, CT или MRI . И двата метода са важни и необходими, но в различни ситуации:

➡️КТ е метод на избор при съмнение за хеморагичен инсулт, тъй като интракраниалният кръвоизлив е по-добре видим на КТ.
➡️ЯМР - извършва се при съмнение за исхемичен инсулт, тъй като в първите часове на исхемия (намалено кръвоснабдяване) патологичните промени не винаги се виждат на КТ или могат да бъдат незначителни. На ЯМР областите на исхемия ще бъдат ясно видими .
➡️Дифузионно-претегленият ЯМР е най-информативният метод в първите часове на исхемията, той ви позволява да видите промени, които все още не са видими при КТ и класически ЯМР. 

Лабораторна диагностика

В допълнение към резултатите от инструменталните изследвания се оценяват общи клинични, биохимични изследвания на кръвта и урината и се извършва коагулограма. За да се изключи хипо- или хипергликемия, нивото на глюкозата се определя с глюкомер.
Лабораторните изследвания варират в зависимост от съпътстващите заболявания. Може да има повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и нивата на левкоцитите, намаляване или повишаване на глюкозата, промени в кръвосъсирването и/или антикоагулантната система. Изследванията се интерпретират от лекуващия лекар.

Хеморагичен инсулт лечение


Хеморагичният инсулт е тежка спешна патология. Квалифицираната медицинска помощ трябва да бъде предоставена възможно най-рано, за предпочитане от момента на появата на първите симптоми.

Първа помощ хеморагичен инсулт

❇️Не изпадайте в паника! Незабавно повикайте Бърза помощ на телефон 112!
❇️Осигурете на пациента спокойствие, помогнете му да легне настрани, така че в случай на повръщане човек да не се задави с повръщаното. Поставете нещо под главата , така че да е леко повдигната.
❇️Осигурете въздушен поток: отворете прозорец, ако е необходимо, разкопчайте тесните дрехи. Ако пациентът е студен, покрийте го с топло одеяло.
❇️Ако човек е в съзнание, разберете какви хронични заболявания има, какви лекарства приема редовно. Това ще спести време при пристигането на медицинския екип.
❇️Наблюдавайте всички промени в състоянието и ги докладвайте на лекарите.
❇️Не можете да давате на пациента никакви лекарства сами , тъй като лечението на хеморагичен и исхемичен инсулт е напълно различно и без CT и MRI е трудно да се определи точно вида на инсулта.
❇️Не е необходимо да се опитвате да дадете вода или храна на жертвата, тъй като човек може да има затруднения с преглъщането.

Ако човек е загубил съзнание и няма дишане или пулс, трябва да се извърши кардиопулмонална реанимация (CPR): компресия на гръдния кош и дишане уста в уста или уста в нос. Лицето, което оказва помощ, трябва да има необходимите познания как да прави правилно CPR; това може да се получи чрез специализирани курсове за обучение. Трябва да разберете, че тези знания и умения могат да бъдат полезни на всеки.

Лекарства за  хеморагичен инсулт

Основата на лечението на хеморагичния инсулт е наблюдението на състоянието, поддържането на жизнените функции (дишане, кръвно налягане, пулс), предотвратяването и елиминирането на мозъчния оток и специфичното хирургично лечение. По правило пациентите с инсулт се лекуват в специализирани съдови центрове с невроинтензивно отделение.

Антихипертензивните лекарства се използват за понижаване на кръвното налягане . Проучванията показват, че понижаването на кръвното налягане през първите 24 часа след хоспитализацията подобрява прогнозата . Кръвното налягане трябва да се понижава внимателно, като се избягва рязък спад, тъй като това може да влоши състоянието на пациента.
За да предотвратите и намалите мозъчния оток , първо повдигнете главата на леглото с 30 °, като шията не трябва да се огъва. Това подобрява венозния отток и намалява вътречерепното налягане. Възможно е да се използва хипертоничен разтвор  манитол . Лекарите също се опитват да премахнат или намалят интензивността на кашлицата и епилептичните припадъци, тъй като те повишават вътречерепното налягане и могат да влошат състоянието на пациента . 

Хеморагичен инсулт операция

Решението за хирургическа интервенция трябва да се основава на няколко фактора - местоположението на хематома, обемът на излятата кръв и общото състояние на пациента. Многобройни проучвания не успяват да дадат ясен отговор относно целесъобразността на хирургичното лечение на хеморагичен инсулт. Според някои изследвания при определени групи пациенти и при определени изследвания е възможен положителен ефект от операцията. В този случай основната цел на хирургическата интервенция е да спаси живота на пациента, поради което в повечето случаи операциите се извършват възможно най-скоро след кръвоизлив. Операцията може да бъде отложена само ако целта й е отстраняване на хематома за по-ефективно отстраняване на фокалните неврологични разстройства.

Когато избирате хирургически метод, трябва да се основавате на местоположението и размера на хематома. По този начин лобарните и страничните хематоми се отстраняват чрез директен транскраниален метод , а стереотаксичният, като по-нежен метод, се използва в случаи на смесен или медиален инсулт. Въпреки това, след стереотаксично отстраняване на хематома, по-често се появява повторно кървене, тъй като по време на такава операция е невъзможна пълна хемостаза. В някои случаи на хеморагичен инсулт, в допълнение към отстраняването на хематома, има нужда от външен вентрикуларен дренаж, например в случай на масивен вентрикуларен кръвоизлив или церебеларен хематом.

Хеморагичен инсулт усложнения

За да се предотврати образуването на тромби в съдовете на краката и по-нататъшна тромбоемболия на белодробната артерия или белодробен инфаркт, се препоръчва да се извърши променлива пневмокомпресия, ако няма противопоказания (например остър тромбофлебит , тромбоза в засегнатата област, увреждане на кожата и др. Това е хардуерен физиотерапевтичен метод, при който кръвта, лимфата и междуклетъчната течност се движат поради компресия на меките тъкани. Извършва се с помощта на устройство, състоящо се от помпа и надуваеми ръкави, ръкавици или ботуши. Също така, за предотвратяване на тромбоемболия е възможна превръзка на крака или използване на компресионен трикотаж, но използването само на еластична компресия не намалява рисковете от дълбока венозна тромбоза на краката и не подобрява резултатите от заболяването.

►За да се предотврати добавянето на нозокомиални инфекции , е важно медицинският персонал да спазва принципите на асептиката и антисептиците при извършване на манипулации: използвайте лични предпазни средства, стерилни ръкавици и инструменти, както и проветрете помещението в съответствие със санитарните и епидемиологичните стандарти .
►За предотвратяване на метаболитни нарушения, ако пациентът не може да се храни нормално сам, се осигурява хранителна подкрепа (изкуствено хранене). За да направите това ви трябва:

  • Оценете хранителния статус на пациента. На този етап лекарят определя състоянието на тялото в зависимост от храненето и съотношението на мускулната и мастната телесна маса. Оценяват се и хранителните нужди, т.е. от какъв вид хранене се нуждае човек.
  • Определете дали е най-безопасно да прилагате хранителни вещества през сонда или интравенозно.
  • Оценете ефективността на хранителната терапия. В този случай лекарят анализира общото състояние на пациента, теглото, протеиновия статус и биохимичните показатели на кръвта .

►За да се избегнат усложнения като застойна пневмония, инфекции на пикочните пътища , рани от залежаване и други, в острия стадий на инсулт е необходимо ранно активиране на пациентите, т.е. необходимо е пациентът да започне да се движи възможно най-рано и да извършва активни или пасивна лечебна гимнастика под наблюдението на специалист по ЛФК. Времето за ранно активиране е индивидуално, зависи от тежестта на състоянието и се определя от лекуващия лекар.

Лечение след хеморагичен инсулт

Важни са ежедневната и социална адаптация, лечебната гимнастика, ранното двигателно и дихателно активиране на пациентите, логопедичните занятия за пациенти с говорни нарушения. Програмата за мускулно-скелетна рехабилитация трябва да е насочена към предотвратяване на спастичност, т.е. повишен мускулен тонус (понякога описван като „скованост“ в мускулите). По правило мускулите флексори на ръката са в спазъм, а екстензорите на крака. Но е необходимо да се развият не само тези мускулни групи, но и противоположните, т.е. в ръцете - група екстензори, в краката - флексори.  Спастиката може да се предотврати с помощта на специални упражнения срещу хипертонус, които трябва да се извършват под наблюдението на специалист по физикална терапия . За да избегнете развитието на контрактури на тазобедрените и раменните стави, е важно да развиете мускулите, които ги заобикалят. Ако човек развие слединсултна депресия , е необходима помощ от психотерапевт или психиатър, тъй като това състояние може да забави медицинската, социалната и битовата рехабилитация.

Хеморагичен инсулт прогнози

Въпреки напредъка в първичната профилактика и лечение, включително неврохирургично лечение, хеморагичният инсулт все още е доста разпространен и остава опасно заболяване с висока смъртност . Протичането и изходът на инсултите зависи от местоположението на хематома и степента на увреждане на мозъка, както и от наличието на съпътстващи заболявания и усложнения ( пневмония , белодробна емболия , рани от залежаване и др.). Общата смъртност при мозъчен кръвоизлив може да достигне 60-70%, след отстраняване на интрацеребрални хематоми е около 50% . Най-често причината за смъртта е церебрален оток и последващо компресиране на неговия ствол; в други случаи пациентите умират от усложнения. Възстановяването от инсулт обикновено отнема 6-12 месеца. Ефективността на рехабилитацията зависи от избраната тактика и индивидуалните характеристики на човека, но като правило не е възможно напълно да се възстановят неврологичните функции. В този случай е много важно да се помогне на човек да се адаптира към живота и обществото.

Рехабилитация след инсулт

➤Първичната профилактика е насочена към предотвратяването на хеморагичен инсулт. За това се препоръчва:

  • водете здравословен начин на живот: откажете се от алкохола, откажете пушенето, бъдете физически активни, спазвайте балансирана диета;
  • следете кръвното налягане и в случай на артериална хипертония коригирайте налягането под наблюдението на лекар;
  • ако има висок риск от развитие на инсулт, трябва да посетите терапевт, кардиолог или невролог поне веднъж годишно или по-често според показанията, броят на посещенията се определя от лекуващия лекар.

➤Вторичната профилактика е насочена към предотвратяване на повторен инсулт при пациенти, претърпели инсулт. Включва динамично наблюдение от невролог, кардиолог и при необходимост от други специалисти. Пациентите от тази група редовно се оценяват за общ кръвен тест, тест за урина, ниво на холестерол, а също така се подлагат на ултразвук на кръвоносните съдове и сърцето, електрокардиография (ЕКГ) и други изследвания. Обхватът на изследването и неговата честота се определят от лекуващия лекар в зависимост от тежестта на съдовата патология и съпътстващите заболявания.
►Общите принципи за превенция на всички видове инсулт включват:

  • корекция на кръвното налягане;
  • нормализиране на хемостазата;
  • липидопонижаваща терапия (понижаване нивата на холестерола в кръвта);
  • борба с липсата на физическа активност;
  • радикални хирургични методи за превенция: каротидна ендартеректомия (отстраняване на атеросклеротични плаки); ангиопластика (разширяване на стеснени или запушени съдове, обикновено се извършва за лечение на атеросклероза ), видът и обхватът на операцията се определят от съдов или неврохирург .