Диабетната кома е опасно състояние, при което човек остава в безсъзнание за дълго време. При диабетна кома дълбочината и честотата на дишането се нарушават, съдовият тонус се променя, пулсът се ускорява или забавя. Това състояние възниква при нарушен въглехидратен метаболизъм – рязко понижаване или повишаване нивата на кръвната захар (гликемия) поради неправилно приложение и съхранение на инсулин, както и остри възпалителни реакции.

Ако пациентът не бъде лекуван навреме, комата може да доведе до смърт.
Нормалното ниво на глюкоза в кръвната плазма е 4-5,9 mmol/l, в капилярната кръв - 3,3-5,5 mmol/l.
Диабетна кома започва да се развива, ако нивото на захар падне под 2,8 mmol / l. Въпреки това, при дълга история на диабет и високи нива на глюкоза, „обичайни“ за тялото, кома може да настъпи при по-високи гликемични нива - 3,3-6,6 mmol/l и по-високи. В зависимост от нивото на глюкозата в кръвта, диабетната кома се разделя на два вида:

  • Диабетната кома е свързана с намаляване на гликемичните нива.
  • Диабетна кома се причинява от повишаване на гликемичните нива. Дели се на кетоацидотична, хиперосмоларна и лактатна ацидемична кома.

Диабетна кома най-често възниква при пациенти на инсулинова терапия и при пациенти със захарен диабет тип 1. Причината за такава кома е излишъкът от инсулин, който не позволява на тялото да повиши нивата на кръвната захар до нормални нива .
Излишният инсулин се причинява от:

  • предозиране на инсулин (повече от половината случаи);
  • нарушение на диетата, при което количеството въведен инсулин не съответства на количеството изядена храна (ниски въглехидрати, пропускане на хранене);
  • увеличаване на физическата активност без допълнителен прием на въглехидрати (по време на физическа активност тялото изразходва повече въглехидрати);
  • приемане на таблетирани хипогликемични лекарства (например сулфонилуреи), които действат чрез увеличаване на производството на инсулин;
  • алкохолна интоксикация (алкохолът инхибира изтичането на глюкоза от черния дроб);
  • хронично бъбречно заболяване, чернодробна и надбъбречна недостатъчност и други заболявания;
  • Автономна невропатия - увреждане на нервните влакна на вътрешните органи (поради увреждане на нервната система тялото не усеща хипогликемия и следователно не може да реагира на намаляване на кръвната захар).

ДИАБЕТНА КОМА СИМПТОМИ 

Преди човек да изгуби съзнание настъпва състояние на хипогликемия, в клиниката на което се разграничават адренергични и неврогликопенични симптоми.
Адренергичните симптоми се причиняват от освобождаването на контраинсуларни хормони, които неутрализират действието на инсулина. Тяхната активност води до следните симптоми:

  • тахикардия;
  • безпокойство, страх, агресивност;
  • разширени зеници (мидриаза);
  • треперене;
  • бледа кожа и повишено изпотяване;
  • гадене, силен глад.

Неврогликопеничните симптоми възникват поради дефицит на глюкоза в мозъка. Те включват:

  • слабост;
  • главоболие;
  • намалена концентрация;
  • световъртеж;
  • липса на координация;
  • объркване на речта и съзнанието;
  • неконтролируемо поведение (безпричинна агресия, смях или сълзливост).

Симптоми на кетоацидотична кома.

При този тип кома се разграничават четири форми:

►Коремни симптоми: болка в корема поради ефекта на кетоните върху слънчевия сплит, спиране на чревната функция, уголемяване на черния дроб.
►Сърдечно-съдови (колаптоидни) симптоми: болка в сърцето, повишена сърдечна честота, понижени нива на калий в кръвта (хипокалиемия), аритмия (нарушение на сърдечния ритъм), рязко понижаване на кръвното налягане (колапс).
►Мозъчни симптоми: увреждане на мозъка с повишена температура, повишен тонус на мускулите на врата (пациентът не може да спусне главата си към гърдите).
►Нефротични симптоми: намаляване обема на урината или спиране на отделянето й от бъбреците.

Симптоми на хиперосмоларна кома.

Клиниката на това състояние се развива постепенно в продължение на няколко дни. Пациентът има следните оплаквания:

  • жажда (не във всички случаи);
  • често уриниране;
  • суха кожа и лигавици;
  • тахикардия;
  • бързо дишане;

В бъдеще могат да се появят невропсихични разстройства: възбуда, халюцинации, конвулсии, летаргия и загуба на съзнание.

Симптоми на лактатна ацидемична кома.

Това състояние се развива бързо. То се предшества от:

  • болка в мускулите;
  • редки изпражнения, коремна болка (не винаги);
  • слабост, безпокойство;
  • главоболие;
  • гадене, повръщане.

Освен това сърдечно-съдовата недостатъчност прогресира, появява се задух, дишането и пулсът се учестяват. Кожата е бледа и синкава на цвят.

ДИАБЕТНА КОМА И СМЪРТ

Поради развитието на диабетна кома, нивото на кръвната захар на пациента се повишава значително, което провокира патологични промени в тялото. В едно с това се увеличава количеството на урината, има многократно повръщане и диария. Така пациентът развива дехидратация, която е животозастрашаваща. Обемът на кръвта в съдовете намалява, налягането пада, което причинява увреждане на всички органи и тъкани, включително мозъка. За да се компенсира излишната глюкоза в тялото, запасите от мазнини и гликоген започват активно да се разграждат, което води до увеличаване броя на кетонните тела и развитие на ацетонов синдром. Без адекватна и навременна медицинска помощ пациент с диабетна кома може да умре.
❌При тежка хипогликемия и продължителен престой в кома са възможни усложнения като мозъчен оток, сърдечно-съдови усложнения и респираторни нарушения. Смъртността поради хипогликемична кома е около 2-4% .
❌При диабетна кетоацидотична кома може да се развие колапс, респираторен дистрес синдром (проблеми с дишането) и бъбречна недостатъчност, което също може да доведе до смърт .
❌При хиперосмоларна кома, ако не бъде предоставена навременна помощ, вероятността от смъртност е висока - до 60% . Това се дължи на необратими увреждания на всички органи.
❌Лактатната ацидотична кома не е сложна, ако концентрацията на лактат се нормализира в рамките на 24 часа след загубата на съзнание. Ако нивото на млечната киселина не се понижи в рамките на 1-2 дни, тогава рискът от смъртност се увеличава до 22%, а след 2 дни - до 86% (засегнати са мозъкът, жизнените центрове за дишане и кръвообращение)

ПОСЛЕДСТВИЯ СЛЕД ДИАБЕТНА КОМА

Диабетната кома има редица неблагоприятни последици за човешкото здраве, тъй като допринася за бързото прогресиране на диабета, нарушава или влошава съществуващите проблеми във функционирането на вътрешните органи.
Прогресивната дехидратация и повишеният вискозитет на кръвта нарушават адекватната тъканна перфузия. Бъбреците са едни от първите, които страдат от исхемични процеси, което клинично се проявява с анурия , хиперазотемия и остра бъбречна недостатъчност . Възможна е тромбоза на съдовете на долните крайници, тромбоза на белодробните и коронарните артерии. Нелекуваната хипергликемична кома води до полиорганна недостатъчност .
В началото на лечението на коматозно състояние съществува риск от мозъчен оток . Патологията възниква главно поради погрешно изчисляване на инфузионната терапия и неразумно използване на бикарбонати, но са описани случаи на заболяването на фона на правилно приложено лечение. Мозъчен оток може да се подозира по брадикардия, конвулсии и липса на реакция на зеницата към светлина.
Възрастни хора, които са претърпели диабетна кома, развиват:

  • церебрален оток (в 26% от случаите);
  • остра сърдечно-съдова недостатъчност (22%);
  • предсърдно мъждене (13%).

Страхът от хипогликемия може да причини неадекватен контрол на кръвната захар.

ДИАБЕТНА КЕТОАЦИДОЗА И ДИАБЕТНА КОМА

Диабетната кетоацидоза (ДК) е остро метаболитно усложнение на захарния диабет тип 1, характеризиращо се с хипергликемия, хиперкетонемия и метаболитна ацидоза. Хипергликемията причинява осмотична диуреза със значителна загуба на течности и електролити. ДК се развива предимно при захарен диабет тип 1. Придружава се от гадене, повръщане и болки в корема; Прогресирането на диабетната кетоацидоза може да доведе до мозъчен оток, кома и смърт. Диагнозата се установява чрез идентифициране на хиперкетонемия и метаболитна ацидоза с анионна празнина на фона на хипергликемия. Лечението включва хидратация, инсулинова заместителна терапия и предотвратяване на хипокалиемия.
Диабетна кетоацидоза (ДК) се развива, когато нивата на инсулин са недостатъчни за задоволяване на основните метаболитни нужди на организма. При малка част от пациентите с диабет тип 1 първата проява на заболяването е диабетна кетоацидоза. Дефицитът на инсулин може да бъде абсолютен (например при пропускане на следващата инжекция екзогенен инсулин ) или относителен (когато редовните дози инсулин не покриват метаболитните нужди, които се увеличават по време на стрес).
Диабетната кетоацидоза може да причини:

  • Остра инфекция - пневмония, инфекция на пикочните пътища, COVID-19 ;
  • Инфаркт на миокарда;
  • Мозъчен или сърдечен удар
  • Панкреатит;
  • Бременност;
  • Нараняване;
  • Пропусната доза инсулин.

Лекарства, които могат да причинят диабетна кетоацидоза:

  • Кортикостероиди;
  • Тиазидни диуретици;
  • Симпатикомиметици;
  • Инхибитори на натриево-глюкозен котранспортер-2 (SGLT-2).

При тежки стресови ситуации диабетна кетоацидоза може да се развие и при пациенти със захарен диабет тип 2. Диабет тип 2 с предразположение към кетоза е вариант на диабет тип 2, който понякога се среща при пациенти със затлъстяване, най-често от африкански (включително афроамерикански или афро-карибски) произход. Пациентите с диабетна кетоацидоза може да имат значително влошаване на бета-клетъчната функция с хипергликемия и следователно е по-вероятно да развият диабетна кетоацидоза, ако хипергликемията е значителна.
Инхибиторите на SGLT-2 са свързани с развитието на диабетна кетоацидоза при захарен диабет тип 1 и 2. При бременни жени и при пациенти, приемащи инхибитори на SGLT-2, диабетна кетоацидоза може да се появи при по-ниски или дори нормални нива на кръвната захар. Еугликемичната диабетна кетоацидоза може да се появи и поради злоупотреба с алкохол или чернодробна цироза.

Диабетна кетоацидоза е една от трите причини за диабетна кома.

Другите две са тежка хипогликемия и хипергликемично хиперосмоларно състояние. Въпреки увеличеното разпространение на диабета по света обаче, подобрената диагностика и ранното лечение на тези причинни състояния намалиха риска от смърт поради диабетна кома. Наличието и правилното използване на глюкомер, може да открие висока или ниска кръвна захар при пациент с диабет в безсъзнание за секунди и това може да бъде потвърдено в лабораторията в рамките на един час. Освен това, поради широко разпространените предупреждения и знания относно възможността за трите състояния, повечето пациенти биват отвеждани в спешно отделение преди началото на диабетна кома.

ДИАБЕТНА КОМА ЛЕЧЕНИЕ

На пациент с хипогликемична кома не трябва да се дават подсладени напитки. За облекчаване на хипогликемията се прилагат 1-2 mg глюкагон подкожно или интрамускулно, или 20-40 ml 40% разтвор на глюкоза се прилага интравенозно. Ако дори след интравенозното приложение на 60-100 ml 40-процентен разтвор на глюкоза човек не възвърне съзнанието си, тогава се провежда допълнителна терапия в болница за попълване на водния баланс и нормализиране на гликемичното ниво.
Лечението на диабетна кома се състои от пет компонента:

  • Инсулинова терапия. Използвайки дозатор под гликемичен контрол, краткодействащият инсулин се прилага интравенозно в размер на 0,1 единици на килограм телесно тегло със скорост 6-10 единици/час.
  • Рехидратация. За попълване на течността в тялото е необходимо да се приложи 0,9% разтвор на натриев хлорид. През първия час се прилагат 1-1,5 литра физиологичен разтвор до нормализиране на налягането и възстановяване на обема на циркулиращата течност, през втория час - един литър. На третия или четвъртия час също се излива един литър течност: това може да бъде 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. След това се прилагат около 2 литра течност за 8 часа.
  • Корекция на електролитни нарушения. Започва се с въвеждането на 0,9% разтвор на натриев хлорид. Тъй като нивата на калий намаляват по време на процеса на рехидратация и намаляване на глюкозата в кръвта, разтворите на калий трябва да се прилагат интравенозно.
  • Елиминиране на ацидозата. Това става чрез инжектиране на физиологични разтвори. При ниско pH (по-малко от 6,9) се въвежда 2% разтвор на натриев бикарбонат. В същото време трябва да наблюдавате нивото на калий и, ако е необходимо, да излеете неговите разтвори.
  • Лечение на съпътстващи заболявания, които са причинили ацидоза (бъбречна недостатъчност, ОРВИ и др.).

Лечението на хиперосмоларна и кетоацидотична кома е приблизително същото. При високо съдържание на натрий (повече от 165 mEq/L) прилагането на физиологични разтвори е противопоказано - предписва се 2% разтвор на глюкоза. Когато натрият падне до 145-165 mEq/L, е необходимо да се приложи 0,45% разтвор на натриев хлорид. Ако нивото на натрий е под 145 mEq/L, по-нататъшното попълване на водния баланс се извършва с физиологичен разтвор. Високите нива на кръвната захар не могат да бъдат бързо намалени с инсулин (скоростта на инжектиране не трябва да бъде повече от 4-5 mmol/L на час), а плазменият осмоларитет не трябва да намалява по-бързо от 10 mOsmol/L на час. Успоредно с това се лекуват съпътстващи заболявания, довели до хиперосмоларна кома (остри инфекции и др.).
Лечението на лактатна ацидотична кома се основава на отстраняване на излишния лактат от кръвта и възстановяване на киселинно-алкалното състояние. Също така е необходимо да се намалят нивата на кръвната захар. За тази цел се провежда инсулинова терапия.

ПРЕДДИАБЕТНА КОМА

Диабетната кома обикновено се развива бавно, в продължение на няколко дни или седмици. При остри инфекциозни заболявания, инфаркт на миокарда и различни тежки интоксикации, диабетната кетоацидоза може да се развие много по-бързо, в рамките на няколко часа. 
От клинична гледна точка могат да се разграничат три последователно развиващи се и заместващи един друг (при липса на лечение) етапи на диабетна кетоацидоза:

  • Етап на умерена кетоацидоза;
  • Етап на прекома или декомпенсирана кетоацидоза;
  • Стадий на кома.

В стадия на умерена кетоацидоза пациентът има обща слабост, повишена умора, летаргия, сънливост, шум в ушите, намален апетит, гадене, неясна коремна болка, жажда и повишена диуреза. В издишания от него въздух се усеща миризма на ацетон. В този случай в урината се откриват кетонови тела и умерена глюкозурия, а в кръвта - висока гликемия (19,4 mmol/l), кетонемия (5,2 mmol/l) и леко понижение на алкалния резерв (рН не по-ниско от 7,3). ).
При декомпенсирана кетоацидоза или диабетна прекома, апетитът напълно изчезва, постоянното гадене е придружено от повръщане, общата слабост и безразличието към околната среда се увеличават, зрението се влошава, появява се задух, дискомфорт или болка в сърцето и корема, чести позиви за уриниране и жаждата става неукротима.
Предкоматозното състояние може да продължи от няколко часа до няколко дни. Съзнанието е запазено, пациентът е правилно ориентиран във времето и пространството, но отговаря на въпроси късно, едносрично, монотонно, с неясен глас. Кожата е суха, груба и студена на допир. Устните са сухи, напукани, покрити със спечени корички, понякога цианотични. Езикът е пурпурен на цвят, по краищата остават следи от зъби, сух, покрит с мръснокафяв налеп.
Ако спешно не се предприемат необходимите терапевтични мерки, пациентът става все по-безразличен към заобикалящата го среда, отговаря на въпроси с все по-голямо закъснение или изобщо не отговаря и постепенно изпада в дълбока кома.

Има дълбоко, шумно и рязко дишане с остра миризма на ацетон в издишания въздух, тежка артериална хипотония (особено диастолна), учестен, но като правило, ритмичен пулс, задържане на урина , донякъде прибран стомах, участващ в акта на дишане. Отслабените сухожилни рефлекси постепенно изчезват напълно (рефлексите на зеницата и преглъщането остават още известно време). Телесната температура най-често се понижава; дори при тежки съпътстващи инфекциозни заболявания, леко се увеличава.

В някои случаи може да възникне диабетна кома с преобладаване на признаци на дисфункция на стомашно-чревния тракт (епигастрална болка, мускулно напрежение и други симптоми на остър корем - коремна форма) или сърдечно-съдовата система (колаптоидна форма).

При хора на средна и в напреднала възраст кетоацидотичната кома често се проявява с дехидратация и като правило е необходима голяма дневна доза инсулин (около 100 единици) за компенсиране на диабета в тези случаи. Кожата на такива пациенти е грапава, на места напукана, пепеляво-матова на цвят и при сгъване не се изправя. Чертите на лицето са заострени, очните кухини са дълбоки, клепачите са полузатворени (мумифициране на лицето). Пациентът, дори когато е в съзнание, не може да контактува с други хора поради изключителната сухота на лигавицата на устата, гърлото и езика и тежката астения. Гръдният кош е хлътнал, междуребрията също са дълбоко хлътнали и участват активно в акта на дишане, стомахът е прибран. Трябва да се отбележи обаче, че преобладаването на един или друг синдром рядко е преобладаващо; освен това, започвайки с един синдром (най-често стомашно-чревен), диабетната кетоацидоза често се проявява и с друг, обикновено свързан с дехидратация или с припадъци.

ДИАБЕТНА КОМА СТОЙНОСТИ

При какво ниво на кръвната захар възниква кома? Няма категоричен отговор, тъй като за всеки човек неговият показател е чисто индивидуален. Дори при здрави хора преди хранене глюкозата е в диапазона между 3,2 - 5,5 mmol/l, а след него се повишава до 7,8 mmol/l. Когато нивото на захарта спадне и стане под 2,8 и повече от 7,8 mmol/l, състоянието се доближава до критично. Може да допринесе за образуването на определени промени в тялото и лошото му функциониране.

Хората с диабет имат различни, по-широки нива на глюкоза. Те също зависят от индивидуалните особености и вида на заболяването, но като цяло ендокринолозите смятат, че стойност от 10 mmol/l е критична за почти всички диабетици и има сериозни последствия.
Повишаването на захарта между 13-17 mmol/l се счита за гранично състояние между кома. В такъв момент се появяват определени признаци на патология, пациентът чувства силно замайване, сухота в устата, повишен апетит и обилно изпотяване.Ако не се осигурят подходящи грижи за диабетика, могат да последват тежки усложнения и повишаване на нивата на кръвната захар. Когато нивото на глюкозата е 30 mmol/l или повече, съществува по-голяма заплаха от различни диабетни коми:

  • хипергликемия (19,4-33,3 mmol/l);
  • глюкозурия и ацетонурия (при тежко увреждане на бъбречната функция глюкозурията може да бъде малка или да липсва);
  • пируватемия и лактатна ацидемия съответно до 2 и 10 mmol/l (при норма съответно 0,07-0,14 и 0,4-1,4 mmol/l);
  • липидемия над 6 g/l (600 mg%), холестеролемия над 10,3 mmol/l; кетонемия до 17 mmol/l (при норма до 72 mmol/l);
  • протеинемия около 90 g/l (отразява главно степента на сгъстяване на кръвта);
  • съдържанието на остатъчен азот и урея в кръвта обикновено се повишава леко, надвишавайки 35,7 mmol / l;
  • хипонатриемия до 120 mmol/l.

Алкалният резерв на кръвта е намален и възлиза на 5-10 об. % CO 2 (при скорост до 75 об. % CO 2 ). Налице е и хипокалиемия, както и намаляване pH-то на кръвта.

ПОСЛЕДИЦИ ОТ ДИАБЕТНА КОМА

Ако не е налице адекватна и навременна медицинска помощ при диабетна кома, пациентът може да развие тежки усложнения, включително и да се стигне до смърт. Едно от тях е остър мозъчен инцидент - инсулт . При много ниски стойности на плазмената глюкоза възникват сериозни увреждания на когнитивните способности: появяват се трудности при разбирането на речта, запомнянето и анализирането на получената информация. Вероятността от развитие на сърдечно-съдова патология се увеличава значително. Диабетната кома не влошава хода и не допринася за увреждане на кръвоносните съдове на ретината при диабет.

ДИАБЕТ

Според международната класификация захарният диабет бива няколко вида, но най-често, ако има признаци на това заболяване, пациентите се диагностицират с диабет тип 1 или 2. Захарният диабет тип 1 е хронично заболяване, при което възниква абсолютен инсулинов дефицит. Диабетна кома се получава само при диабет тип 1.

Диабет тип 1 - как възниква

Развитието на захарен диабет тип 1 се основава на спиране на производството на инсулин от панкреаса в резултат на смъртта на бета клетките. При липсата му инсулинозависимите тъкани (а това са повечето тъкани на тялото) спират да усвояват глюкозата, което води до появата на хипергликемия - висока кръвна захар. Постепенно започва да се отделя по „резервния” път – през бъбреците. Това води до развитие на глюкозурия, патология, при която глюкозата се появява в урината. Честото уриниране, което се случва с глюкозурия, увеличава риска от дехидратация и водно-солев дисбаланс.
Първите симптоми на диабет тип 1 обикновено се появяват преди 30-годишна възраст, като заболяването често се диагностицира при деца. Развитието на диабета възниква на фона на генетична предразположеност, тоест наследствеността е един от ключовите фактори за появата на заболяването.

Причината за заболяването е излагането на външни фактори, които променят състоянието на имунната система. Това може да са вируси, възпалителни заболявания, фиброза или калцификация на панкреаса, атеросклероза, развитие на тумор или излагане на химикали.
Когато два фактора се съчетаят, тялото може да започне да възприема собствените си β-клетки като чужди и да ги унищожи, като произвежда антитела. Хроничната хипергликемия води до нарушаване на метаболитните процеси, увреждане на органите и системите на тялото и ако не се лекува, причинява сериозни усложнения, включително смърт. Абсолютният инсулинов дефицит възниква, когато са засегнати повече от 90% от β-клетките, а хормонът може да бъде доставен в тялото само отвън. Следователно диабет тип 1 се нарича още инсулинозависим.

Диабет тип 1 симптоми

Основните симптоми на захарен диабет тип 1 се определят от механизма на възникването му и включват:

  • често уриниране (количеството урина на ден може да достигне 3-4 литра);
  • постоянна жажда и сухота в устата поради дехидратация;
  • загуба на тегло на фона на повишен апетит (може да достигне до 10-12 кг за няколко месеца) 

Болестта често е придружена от замъглено зрение, слабост, сънливост през деня и безсъние през нощта, повишена умора и влошаване на състоянието на кожата, косата и ноктите.

Възможни усложнения при диабет тип 1

С развитието на патологията функционирането на различни органи може да бъде нарушено при пациентите. Често бъбреците им страдат и атеросклерозата прогресира. В резултат на електролитен дисбаланс и недостатъчно кръвоснабдяване могат да се появят проблеми със стомашно-чревния тракт, пикочно-половата система и болка с различна локализация. 
Диабетната невропатия е едно от най-честите усложнения на диабет тип 1, което се открива при почти половината от пациентите. Това е поражение на периферната нервна система, което често се изразява в нарушена чувствителност (например изтръпване на крайниците), вегетативна дисфункция (тахикардия, диария и др.), Но може да има и други клинични прояви.
Диабетната кетоацидоза е друго често срещано усложнение, свързано с дълъг период на нарушен въглехидратен метаболизъм без компенсация. В кръвта се натрупват кетонни тела и глюкоза, а нейната киселинност се повишава. Не е трудно да се определи появата на диабетна кетоацидоза: пациентът има миризма на ацетон в издишания въздух, може да се появи гадене, повръщане и коремна болка. При липса на навременна помощ може да настъпи кетоацидотична кома и дори смърт.
Добре известно усложнение на диабета е така нареченото диабетно стъпало. Това са специфични промени в тъканите на краката, свързани с метаболитните нарушения. Външно те могат да се проявят като кожни пукнатини, хиперкератоза, деформация на крайниците, язви и некроза на меките тъкани. В напреднали случаи може да започне гангрена на стъпалото или крака. Диабетното стъпало изисква цялостно лечение от първите прояви, в противен случай този процес може да доведе до ампутация на крайника.