ЧРЕВНА НЕПРОХОДИМОСТ | ИЛЕУС | ЗАПУШВАНЕ НА ЧЕРВАТА

Чревната непроходимост е заболяване, което се проявява със спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражненията и отделяне на газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се вземат предвид данни от физически преглед, дигитално ректално изследване, преглед на рентгенография на коремната кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия и лапароскопия.

При някои видове чревна непроходимост са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или неговото външно отклонение, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Запушване на червата

Чревната непроходимост (илеус) не е независим симптом. Това състояние се развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички спешни случаи в коремната хирургия. При илеус се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси през храносмилателния тракт.
Чревната непроходимост е синдром, който може да бъде причинен по много причини и да има различни форми. Навременното и правилно диагностициране на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода на това тежко състояние.
Експертите разграничават 3 фази илеус:

1-ва фаза запушване на червата - реактивна

Продължителността на реактивната фаза е 10-16 часа. През този период човек изпитва силна болка, подобна на контракции. Отначало те са пристъпни, с периоди на затишие, но по-късно стават постоянни. Често болката е толкова силна, че човек изпада в шок. Лекарите наричат реактивната фаза „викът на Йелиус“.
При първоначални прояви на  реактивната фаза, интервалите без болка ще бъдат чести, след което благосъстоянието на пациента се връща към нормалното.  В последствие болката преминава от умерена към остра. Чревната непроходимост е придружена от гадене и повръщане, увеличава образуването на газове и почти липсва изпражнение.
Болката е висцерална, излъчва се към други органи, развива се на фона на спазъм, при който се дразнят интрамуралните нервни плексуси. Впоследствие двигателната функция на червата се изчерпва. Червата стават подути и силно разтегнати. С нарастването на отока болката става постоянна и интензивна. Няма периоди на просветление.

2-а фаза запушване на червата - интоксикация

След 12-36 часа се развива токсична фаза, при която се наблюдава пареза на органа. Болката става постоянна, червата спират да се свиват, коремът се подува и придобива неправилна форма. Човек започва да повръща обилно и е невъзможно да се спре. Червата ще бъдат пълни през този период, както и стомахът.
Човек отказва да пие вода, защото постоянно се чувства болен. Това води до дехидратация на тялото, от него се извеждат минерали, електролити и ензими. Лицето става като маска (лицето на Хипократ), устната лигавица изсъхва, а самият пациент е много жаден. Получава силни киселини. Не излизат нито изпражнения, нито газове.
През този период се появяват симптомът на Валя, симптомът на Скляров, симптомът на Кивул и симптомът на перитонеално дразнене. Тъй като в червата се натрупва много течност, тя започва да изтича през стените. Това е първата стъпка към развитието на възпаление на перитонеума.

3-та фаза запушване на червата - клема

След 36 часа се развива крайният стадий на патологията. В този случай всички органи са засегнати. Човекът започва да диша бързо, телесната температура се повишава до трескави нива и няма уриниране. Коремът вече не е изпъкнал напред, кръвното налягане спада, а пулсът става много чест, но слаб. От време на време пациентът повръща, което издава миризма на изпражнения. След това пациентът развива отравяне на кръвта, недостатъчност на вътрешните органи и смърт.

Статистика при червна непроходимост

►След спешна операция на чревна непроходимост около 20% от пациентите умират. Ако патологията е имала тежък курс, тогава тези цифри се увеличават до 40%.
►Сред всички остри състояния, изискващи хирургично лечение, ACI (съкращение от остра чревна непроходимост) се среща в 8-25% от случаите.
►Ако причината за чревната непроходимост е тумор, тогава броят на смъртните случаи е 40-45%.
►Когато причината за остра чревна непроходимост са сраствания, смъртта настъпва в 70% от случаите.
►При мъжете патологията се среща по-често, отколкото при жените - в 66,4% от случаите.
►В риск са по-възрастните хора, чиято вероятност от развитие на ACI се увеличава 4 пъти.

Лекарства при чревна непроходимост

Ако се подозира чревна непроходимост, пациентът спешно се хоспитализира в  болница. Преди преглед от лекар е строго забранено да се правят клизми, да се пият болкоуспокояващи, да се приемат лаксативи или да се извършва стомашна промивка.
Лечението включва:

➤навременност на инфузионната терапия;
➤идентифициране на причината за патологичния процес;
➤избор на метод за облекчаване на компресията;
➤определяне на обхвата на хирургическата интервенция;
➤предотвратяване на следоперативни усложнения и рехабилитация на пациента.

Правилната диагноза и тактиката на лекаря играят голяма роля при лечението на чревна непроходимост.

✅Декомпресия на стомашно-чревния тракт се прави при липсва на перитонит в болнични условия чрез аспирация на стомашно-чревно съдържимо през тънка назогастрална сонда и извършване на сифонна клизма. При спазми и силна перисталтика се прилагат спазмолитици (атропин, платифилин, дротаверин), при чревна пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин);
Извършва се новокаинова перинефрална блокада . За коригиране на водно-електролитния баланс се предписва интравенозно приложение на физиологични разтвори.

✅Предотвратяване или премахване на дехидратация. На пациенти с чревна обструкция се предписва инфузионна терапия. На пациентите се прилагат разтвор на Рингер, глюкоза, инсулин и разтвор на калий. Обемите на инжектираните разтвори са големи и не могат да бъдат по-малко от 3 литра. Содата се предписва на пациенти с метаболитна ацидоза. По време на инфузионната терапия трябва да се следи кръвното налягане и отделянето на урина. На пациента се поставя катетър в пикочния мехур и субклавиалната вена.
✅Нормализиране на кръвоснабдяването на храносмилателните органи. За тази цел се използват албумин, плазма, протеин, реополиглюкин, пентоксифилин и аминокиселини. Ако има индикации, на пациента се предписват кардиотропни лекарства. Ако пациентът започне да отделя газове, появяват се изпражнения и болката изчезва, това е добър знак. Ако след 2-3 часа благосъстоянието на човека не се подобри, той е подготвен за операция.

Хирургическа интервенция при илеус

Декомпресията на червата (хирургично отстраняване на компресията) се разделя на затворени и отворени методи.

✅Затвореният метод се състои в поставяне на 80-100 cm назогастрална сонда с много странични отвори с диаметър 0,3-0,4 cm - чревна интубация. Продължителността на чревния дренаж е 2-5 дни.
✅Отворените методи за декомпресия включват ентеротомия, йеюностомия и колоностомия.
По-малко ефективни методи за декомпресия са:

►чревна интубация (70-80 cm под лигамента на Treitz) чрез микрогастростома;
►крайна илеостомия - трябва да се извърши на разстояние 25-30 см от цекума;
►висяща ентеростомия;
►цекостома;
►трансцекална ретроградна интубация на тънките черва;

Ако има обструкция на дебелото черво отляво, най-често се извършва операция на Хартман . Ако мястото на оклузия се намира в ректума, тогава тактиката се променя: извършва се екстирпация на ректума и се извършва колоанална анастомоза. 
За коригиране на фекална инконтиненция се извършва пластична хирургия с анален пръстен, като се използва адукторният голям мускул на бедрото или магнитен сфинктер .
Извършването на хирургична интервенция при пациенти с остра чревна непродимост в късен стадий и в условия на развит перитонит има свои собствени характеристики. Те са свързани преди всичко с необходимостта от цялостна санация на коремната кухина по време на операцията.

Илеус възстановяване

Лечението и наблюдението на пациентите в следоперативния период е от голямо значение. 
За целта се извършва следното:

►корекция на хипохидратацията - въвеждане на полийонни разтвори;
►възстановяване на водно-електролитни и колоидно-осмотични функции;
►възстановяване на киселинно-базовите отношения.

Важен аспект при лечението е инфузионната терапия . На пациент с OKN се предписват кристалоиди, протеини, гликозилирани и колоидни лекарства. Трябва да се проведе и антибиотична терапия .
При лечението на остра недостатъчност се използват широкоспектърни антибиотици - трето поколение цефалоспорини, флуорохинолони, карбапинеми и метронидазол. Продължителността на антибактериалното лечение е 7-9 дни.
Всички следоперативни тактики на лечение трябва да са насочени към премахване на интоксикацията, възстановяване на водно-електролитния баланс и поддържане на стомашно-чревния мотилитет.
На пациентите се предписват:

• разтвор на натриев бикарбонат;
• 5% разтвор на глюкоза;
• Решение на Рингер.

При липса на свиване на чревните стени се добавят прозеринови производни или невромидин. Като аналгетична мярка се извършва параумбиликална блокада (ако първоначалната причина е панкреатична патология). 
В следоперативния период задължителна мярка е изплакването на червата с антисептични разтвори чрез сонда, която остава, докато чревната подвижност се възстанови, газовете започнат да излизат и количеството на отделянето през чревната тръба намалява.

Диета при чревна непроходимост

Целта на диетотерапията по време на обостряне е да се предотврати образуването и разпространението на патогенни микроорганизми. В първия ден от появата на симптоматични признаци на запушване се препоръчва да откажете храна за 24 часа. За да се облекчат проявите на патология, през първите 24 часа трябва да се спазва само режимът на пиене. Диетата при остра или хронична чревна непроходимост изключва твърди съставки, мазни, солени, пушени, твърди храни, преработени храни и бързо хранене, за да се избегне прогресирането на вътрешния възпалителен процес. Характеристика на правилната диета е консумацията на храни, които имат обгръщащ, защитен ефект върху раздразнените стени на органа на храносмилателната система.
Общите правила на диетична терапия за гладко преминаване на изпражненията са:

✅постоянен прием на продукти на равни интервали - не повече от 4 часа;
✅частични хранения, с изключение на преяждане, бързи закуски;
✅размерът на порцията не надвишава 0,2 кг;
✅изключване на съставки, които водят до метеоризъм и подуване на корема;
✅консумация на варени, печени, задушени храни, предварително смлени до лигаво състояние.

В случай на чревна непроходимост се съставя меню въз основа на характеристиките на заболяването: формата на развитие на патологията, операция за отстраняване на увредените участъци от лигавицата. Необходимо е да спазвате диета по време на лечението и рехабилитацията на тялото. 

Забранени продукти при чревна непроходимост

❌мазни меса и риба;
❌свежи зеленчуци;
❌зърнени закуски:
❌ечемик;
❌просо;
❌ферментирали млечни съставки;
❌пресен хляб, 
❌сушени плодове;
❌чай,
❌кафе с добавка на мляко,
❌сметана;
❌билки,
❌подправки,
❌сосове;
❌сладки газирани напитки;
❌алкохол.

Диетата за обструкция включва изключване на съставки, които допринасят за повишено образуване на газове, протичане на процеса на ферментация и дразнене на увредената чревна лигавица.

Разрешени продукти при чревна непроходимост

Целта на диетотерапията в хроничния ход на заболяването е да се предотврати прогресирането на патологията и да не се наблюдава рецидив на обостряне. Характеристиките на здравословното хранене при чревна непроходимост включва употребата на храни, които нормализират чревната подвижност, перисталтиката и пиенето на най-малко 1,5-2 литра филтрирана вода на ден. Дневният прием на калории е не повече от 2500.

✅постно месо, сортове риба;
✅морски дарове: калмари, скариди, октопод, миди;
✅ферментирали млечни съставки, сирене;
✅течни супи;
✅зърнени храни;
✅масло;
✅печени зеленчуци, плодове;
✅бисквити;
✅пчелен мед;
✅сушени плодове: сушени кайсии, сливи, смокини; отвара от лен.

Редовната консумация на печени обелени ябълки, богати на фибри, облекчава спазмите на коремните мускули при чренвна непроходимост. Морските дарове, състоящи се от здравословни съединения, обогатяват тялото с протеини. Сушените плодове нормализират изпражненията при редовни проблеми с изхождането: редуване на диария и запек. 

Чревна непроходимост симптоми

Чревната непроходимост, като правило, започва с остра, нарастваща, спазматична болка в корема и е придружена от гадене и повръщане. С течение на времето съдържанието на червата започва да навлиза в стомаха и повръщаното има неприятна миризма, характерна за изпражненията. Появяват се запек и повишено образуване на газове. Перисталтиката на червата е запазена в началния етап и се наблюдава през коремната стена. Коремът придобива неправилна форма и подуването бързо се увеличава .
Симптоми на остра чревна непроходимост:

►Болка в корема. Среща се при всички пациенти без изключение. В ранен стадий на развитие на патологията болката се появява като контракции. Тя ще бъде концентрирана в мястото на коремната кухина, където се е образувал колапсът. Болката е постоянна, става тъпа и се разпространява в целия корем. Когато патологията достигне своя връх, болката намалява, но този симптом не може да се нарече благоприятен.
►Гадене и повръщане. Тези симптоми се срещат при 60-70% от хората. Те ще бъдат по-интензивни, колкото по-тежка е чревната непроходимост. Първо, жлъчката ще присъства в повърнатото, а след това и чревното съдържание. Повърнатото, започва да мирише на изпражнения. Повръщането не се развива веднага, но след като започне, не се очаква да спре.
►Няма газове или изпражнения. Дори в ранен стадий на развитие на чревна непроходимост, изпражненията ще отсъстват. Ако чревният лумен не е напълно блокиран, газовете и изпражненията могат да излязат, но само частично. В същото време човек не изпитва облекчение, няма чувството, че червата са напълно прочистени.
►Подуване на корема , промяна в естествените му контури. Най-често този симптом характеризира чревна непроходимост. Ако запушването се случи в областта на тънките черва, перитонеумът ще се разтегне равномерно. При засягане на дебелото черво коремът придобива асиметрични черти и се издува в една от зоните.
►Принудително положение на тялото - човек ляга и придърпва коленете си към корема. Пациентът не може да лежи спокойно, той постоянно се обръща, тъй като е преследван от силна болка.

Общото здравословно състояние на човек в ранен стадий на развитие на патологията може да се нарече задоволително. Въпреки това, ако претърпи перитонит, тогава здравето му се влошава през първите няколко часа от развитието на разстройството.
Нивото на кръвното налягане спада и пулсът се повишава, което показва развитието на състояние на шок.
Езикът става сух, върху него се образува жълт налеп, от устата се излъчва неприятна миризма. Ако запушването се случи в областта на тънките черва, миризмата ще бъде фекална. Терминалният етап на развитие на патологията води до появата на пукнатини в езика, след което върху него се образуват язви. Това показва тежко отравяне на тялото, дехидратация и развиващ се перитонит.

Когато пациентът отиде при лекаря, лекарят отбелязва следната клинична картина:

❌Опипването на перитонеума е болезнено. При дълбоко палпиране може да се определи тумор или инвагинация. Лекарят може също да палпира хернията. Коремната стена ще бъде разтегната, но коремните мускули няма да са напрегнати. Лекарят също отбелязва интензивно свиване на червата.
❌Симптом на Тевенард. При натискане на корена на мезентериума на тънките черва човек изпитва болезнени усещания.
❌Симптом на Валя. При палпиране на предната стена на корема ясно се усеща адукторната бримка. Очертанията могат да бъдат визуализирани.
❌Синдром на Anstutz. Коремът ще бъде раздут в дясната илиачна област.
Палпация на инвагинацията. Определя се в областта на илеоцекалния ъгъл и има форма, наподобяваща наденица.
❌Симптом на Шланге. Дори без специални устройства можете да забележите как стомахът на пациента е подут от газове.
❌Симптом на Скляров. Ако разклатите предната стена на перитонеума с ръка, можете да почувствате кипенето му.
❌Слушане на корема. Лекарят ще чуе силен шум. Ако патологията вече е провокирала смъртта на чревните стени, тогава кипенето спира, отстъпвайки място на мълчание.
❌Симптом на Лотейсън. Когато слушате предната стена на перитонеума, можете да чуете сърдечни и дихателни звуци.
❌Болничен синдром на Обухов (симптом на Греков). Анусът е разширен, както и ректума, но там не се наблюдават изпражнения. Този симптом е характерен за чревния волвулус.
❌Симптом на Кивул. Когато потупате предната стена на корема, можете да чуете звънене. Ако има метален оттенък, тогава е показан симптомът на балон (симптом на Кивул). Ако почукате отстрани на корема, звукът ще бъде малко приглушен.
❌Знак Цеге-Мантойфел. Характеризира се с това, че при извършване на клизма в червата не навлиза повече от 1,5 литра течност. Този симптом се диагностицира с волвулус на сигмоидното дебело черво.
❌Синдром на Мондор. При палпиране на ректума можете да почувствате тумор в него и да визуализирате изпражненията, които ще имат пурпурен цвят.
Характерни прояви на инвагинация са:

• Силна коремна болка като пристъп (симптом на Тилиакс).
• Фалшиви позиви за дефекация и палпиране на образувание в перитонеалната кухина (симптом на Roush).
• Появата на кръв от ануса (симптом на Кровеле).
• Поставянето на клизма води до това, че съдържанието наподобява вид на месна помия.

Чревна непроходимост причини

Острата чревна непроходимост може да бъде причинена от различни причини. Делят се на предразполагащи и продуциращи. Предразполагащите причини допринасят за повишена подвижност на чревните бримки или обездвижване. Това води до факта, че органът заема неправилна позиция и изпражненията не могат да се движат през него нормално. Предразполагащите фактори могат да бъдат анатомични и функционални.
Анатомичните причини включват:

• Наличието на сраствания в перитонеалната кухина.
• Дивертикул на Мекел.
• Мезентериумът е твърде тесен или твърде дълъг.
• Наличието на дупка в мезентериума.
• Наличие на херния . Опасността представлява херния на бялата линия на корема, ингвинална и бедрена херния, както и вътрешни издатини.
• Малформации на органа, например подвижна цекума, долихосигма и др.
• Перитонеални джобове.
• Тумори на червата или органи, които са в непосредствена близост до него.

Функционалните причини, които могат да причинят остра чревна непроходимост, включват:

• Прекомерно хранене след дълъг период на въздържание. Ако човек е на диета дълго време и след това яде голямо количество груба храна, червата ще започнат да се свиват силно. Това може да причини чревна непроходимост или „болест на глада” (по Спасокукоцки).
• Колит от различен произход.
• Предишни наранявания на гръбначния мозък, TBI.
• Травма от психологически характер.
• Инсулти .
• Дизентерия и други състояния, които допринасят за повишена контрактилност на червата.

Произвеждащите причини водят до спазми и пареза на червата. Подобна ситуация може да бъде провокирана от излишък на храна, рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, физическа липса на активност (принудителна почивка на легло и парализа).

Чревна непроходимост при деца

Честотата на чревната непроходимост е около 5 случая на 100 хиляди население, тя е приблизително еднаква за деца и възрастни. Пикът на откриване на заболяването настъпва през първите седмици от живота на бебетата при вродени форми, а придобитите варианти на заболяването се регистрират главно при деца след 3-годишна възраст. 
Момчетата боледуват по-често от момичетата. Проблемът с чревната непроходимост все още остава остър в детската хирургия . Въпреки разнообразието от методи на лечение, патологията често причинява усложнения. При ненавременна помощ 5-7% от случаите завършват със смърт.
По време на чревна непроходимост при деца има 3 основни симптома: задържане на газове и изпражнения, коремна болка , многократно повръщане. Синдромът на болката при механична и спастична форма на заболяването е постоянен, постоянно се увеличава и периодично се засилва, което се свързва с преминаването на перисталтична вълна. Паралитичната обструкция се характеризира с постоянна, тъпа коремна болка.
При ниска непроходимост на дебелото черво децата не отделят изпражнения и газове, а при тънкочревна непроходимост е възможна дефекация поради изпразване на части от стомашно-чревния тракт, разположени под обструкцията. Ако патологията е причинена от инвагинация, в изпражненията се открива кръв, която понякога погрешно се възприема като дизентерия или колит с друга етиология и усложнява диагнозата.
Повръщането е важен критерий: колкото по-рано се развива от началото на заболяването, толкова по-висока е локализацията на патологичния процес в червата. Първоначално симптомът е свързан с преразтягане на червата, дразнене на неговите нервни окончания. Повърнатото съдържа частици от смляна храна и стомашен сок. По-късно повръщането става неконтролируемо, детето повръща оскъдно количество слуз и жлъчка.
При чревна непроходимост пациентът има характерен външен вид. Той лежи приведен и притиска краката си към стомаха си или стене и се втурва около леглото по време на пристъп на болка. Коремът е силно подут, несиметричен, при опит за докосване болката се засилва. Лицето придобива болезнено изражение, кожата има сивкав оттенък, устните изсъхват и се напукват.

Чревна непроходимост - подобни симптоми на други заболявания

Симптомите на чревна непроходимост могат да наподобяват тези на други заболявания. Следователно съществува възможност за объркване на обструкцията с нарушения като:

►Остър апендицит . Това заболяване също причинява силна коремна болка, може да се развие повръщане и запек. Въпреки това, при апендицит болката възниква в епигастричния регион, преминавайки към дясната илиачна област. При запушване болката се появява като контракции, интензивна е, последвана от безболезнени периоди. Такова интензивно свиване на червата не се случва при апендицит. Ако общият кръвен тест за двете патологии показва наличието на възпаление, тогава рентгеновото изследване на червата няма да покаже признаци на запушване.
►Перфорирана стомашна язва. Заболяването се развива внезапно като чревна непроходимост, пациентът няма изпражнения и газове, стомахът го боли силно. Ако се получи перфорация, човекът ще се почувства много зле. Предната коремна стена е силно напрегната и не участва в дишането. Ако се опитате да палпирате червата, човекът ще почувства силна болка. В случай на запушване, органът, напротив, се свива силно и може да се палпира разширена бримка. При язва човек не повръща и червата не се свиват. По време на рентгеновото изследване чашите на Kloiber не се откриват, но се вижда свободен газ в перитонеалната кухина.
►Остро възпаление на жлъчния мехур . Човек изпитва силна болка, гадене, коремът му се подува. Въпреки това, болката ще бъде концентрирана в дясната страна, излъчваща се към рамото и лопатката. Ако има обструкция, няма да е възможно ясно да се ограничи локализацията на болката. Ако палпирате областта на десния хипохондриум, тогава при пациент с холецистит можете да намерите напрегнати мускули, докато контрактилната активност на червата не се увеличава и патологичните звуци не се чуват. Когато жлъчният мехур се възпали, телесната температура се повишава и се развива жълтеница.
►Остро възпаление на панкреаса. Болката се проявява внезапно, няколко пъти подред се появява повръщане, газовете не преминават, стомахът е подут, червата са в състояние на пареза. Стомахът боли в горната част, болката обхваща тялото. При чревна обструкция болката се появява като контракции. Ако палпирате корема на пациент с панкреатит, можете да почувствате раздуто дебело черво. В допълнение, жлъчката ще присъства в повърнатото. След известно време газовете ще започнат да преминават и ще се появят изпражнения. При кръвен тест се повишава нивото на диастазата.
►Инфаркт на миокарда, придружен от абдоминален синдром. Пациент с инфаркт има подут корем, силна болка в горната част и повишена слабост. Човекът се чувства гаден, може да повърне, но няма изпражнения и газове. Но допълнителните признаци, които показват сърдечен удар, са: хипотония, тъпота на сърдечните звуци, перкуторно разширяване на границите на сърцето, коремът не става асиметричен, червата не се свиват силно и не се появяват шумове. За да изясните диагнозата, трябва да направите електрокардиограма.
►Бъбречна недостатъчност. Подобни признаци са: интензивна болка, подобна на контракции, подуване на корема, липса на изпражнения и газове, повишена тревожност на пациента. Отличителни характеристики на бъбречната колика: болката се излъчва към гениталиите, долната част на гърба, урината се задържа, човек може да има затруднения при уриниране, има кръв в урината. Рентгеновите лъчи могат да открият камъни в бъбреците и уретерите.
►Пневмония, концентрирана в долните дялове на белите дробове. Подобни симптоми: напрежение на коремните мускули, болка в корема. Отличителни характеристики на пневмония: розови бузи, плитко дишане, задух , болка в гърдите. Ако слушате белите дробове, можете да чуете хрипове, крепитации и шумове. Рентгеновите лъчи помагат да се постави правилната диагноза.